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Évaluer nos programmes à travers la lentille de l'équité en matière de santé

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Kashfia Alam, M.H.P, stagiaire chez Nexus Santé

Lorsqu'on emprunte la ligne de métro du centre-ville de Washington DC en direction du comté de Montgomery au Maryland, il est fascinant de constater que l'espérance de vie des citoyens augmente d'environ un an et demi à chaque mile parcouru. La durée de vie moyenne d'un résidant d'une banlieue cossue aux alentours de la gare de Shady Grove sera de vingt ans supérieure à celle de l'habitant typique du quartier central de Capitol Heights (Marmot, 2004). Plus près de nous, à Hamilton, l'espérance de vie est de 67 ans dans un quartier à faible revenu et peut atteindre jusqu'à 86 ans dans un quartier aisé (Santé publique Ontario, 2013). Ces différences indiquent que les causes profondes d'une santé déficiente et de la maladie se situent bien au-delà de l'attitude et des comportements des individus par rapport à la santé, et sont davantage déterminées par les conditions sociales et économiques dans lesquelles nous vivons. De très nombreuses études confirment que les personnes hautement scolarisées qui bénéficient de revenus élevés et qui, selon d'autres indicateurs, disposent de conditions socio-économiques favorables sont en meilleure santé que ceux des échelles inférieures (Marmot, 2004).

Cela nous amène à nous interroger sur les notions d’équité et d’égalité. Bien que ces termes soient parfois utilisés de façon interchangeable, il y a des distinctions importantes à faire entre les deux.

Égalité versus équité : où se situe notre ligne de départ ?
Les programmes et les politiques qui reposent sur des principes d'équité reconnaissent que les causes sous-jacentes sociales et économiques de la mauvaise santé donnent lieu à des besoins différents dans la population. L'équité fait en sorte que chaque individu dispose de ce dont il a besoin pour profiter d'une vie saine et pleine. En revanche, promouvoir l'égalité vise à traiter chacun de la même manière, sans reconnaître que les gens ont des besoins différents. Le SGBA e-Learning Resource Centre (centre de ressources en ligne en éducation de l'analyse comparative fondée sur le sexe et le genre) (2013) fournit un excellent exemple de la différence entre équité et égalité et qui met en scène des sprinters autour d'une piste ovale lors d'une compétition. Si l’on ne considère que le concept d'égalité, on devrait s'assurer que tous les sprinters partent du même endroit sur la piste, sachant que ceux dans les voies intérieures ont un net avantage sur les coureurs dans les couloirs extérieurs dans la mesure où la distance à parcourir est plus courte. Au contraire, dans une optique d'équité, il serait nécessaire que les sprinters se placent à différents endroits sur la piste afin de compenser les désavantages auxquels sont confrontés ceux qui courent dans les voies extérieures. L'égalité et l'équité ont toutes deux pour but de promouvoir l'impartialité et la justice ; toutefois, ce n'est que dans une perspective d'équité que l’on tient compte de la langue, de l'éducation, de la pauvreté et du sexe, autant de facteurs pouvant devenir des obstacles pour certains groupes démographiques désavantagés.

Selon Whitehead (1992), les disparités en matière de santé sont le résultat de différences dans des populations déterminées qui sont « systématiques, modelées, injustes et modifiables et non aléatoires ou causées par les personnes qui tombent malades. » Le premier pas vers l'équité en santé est de comprendre l'ampleur réelle du problème et de cerner l’impact éventuel d’un programme ou une initiative stratégique sur les groupes vulnérables ou marginalisés. Le centre de recherche de toxicomanie de la Colombie-Britannique (2013) a identifié une variété d'outils et de cadres de travail qui ont été élaborés dans le but de comprendre les effets des programmes et des politiques sur l'équité en santé. Des outils d'évaluation de l'équité approuvés par l'Organisation mondiale de la Santé ont été adoptés dans divers pays comme l'Australie, la Nouvelle-Zélande et le Royaume-Uni. En Ontario, l'outil Évaluation de l'impact sur l'équité en matière de santé (EIES) a été élaboré en collaboration avec le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD), l’organisme Santé publique Ontario et les réseaux locaux d'intégration des services de santé (RLISS). Fondé sur des données internationales et élaboré en concertation avec des fournisseurs de services de santé, l'outil EIES a pour but de réduire les disparités en santé des groupes marginalisés et vulnérables en identifiant et en atténuant les effets involontaires des interventions sur la santé de groupes précis de la population.

Les applications de l'outil EIES…
En Ontario, un certain nombre d'organismes utilisent déjà l'outil EIES pour analyser l'impact de leurs politiques et programmes. En voici quelques exemples :

• L'Institut Wellesley a utilisé l'outil EIES pour analyser les impacts négatifs de trois décisions budgétaires gouvernementales sur la santé des populations vulnérables : la réduction du financement et des subventions dans le secteur des services de garde, l'élimination du Fonds de secours et le ralentissement dans la construction de logements abordables (Barnes, 2011). On voit ici comment l'outil peut être utilisé afin de mettre en place une stratégie visant à influencer le processus d'élaboration des politiques.

• La circonscription sanitaire du district de Perth applique le concept d'équité en santé afin d'évaluer son programme Nurse Chat, qui vise à fournir de l'information et des services de santé aux familles et aux futurs parents. Elle procède actuellement au suivi de l'impact de ses stratégies d'atténuation sur les groupes marginalisés et vulnérables identifiés.

• Nexus Santé recourt actuellement à l'outil EIES pour évaluer les stratégies de communication du Prix de leadership en santé 3M et les modifications à y apporter afin d’accroître les mises en candidature et la participation de certains groupes de la population.

En Ontario, l'application de l'outil EIES en est encore à ses balbutiements ; cependant, cette tendance grandissante indique que les fournisseurs de services et les décideurs envisagent d'incorporer le concept d'équité dans leurs travaux de planification, de développement et d'évaluation.

… en contexte francophone
L’outil EIES peut être utilisé à différentes fins dans un contexte francophone. En voici quelques exemples :

• Un organisme francophone souhaite s’assurer qu’il dessert la communauté francophone dans toute sa diversité. Il évalue ses stratégies de promotion et de communication et les modifications à y apporter afin d’accroître la demande de services de certains groupes de la population (eg. Communautés ethnoculturelles, nouveaux arrivants, familles exogames…).

• Un organisme anglophone étudie l’impact de son programme auprès de différents groupes. La communauté francophone et l’un d’entre eux.

Un supplément à l’outil EIES concernant les services en français (SEF) destiné au MSSLD et aux RLISS est disponible.

Le supplément concernant les SEF vise les membres du personnel du ministère et des RLISS, qui ont des responsabilités distinctes en vertu de la Loi de 1986 sur les services en français (LSF). Le supplément sur les SEF vise à clarifier et à soutenir le personnel dans l'intégration des considérations liées aux SEF.

Le soutien à l'EIES
Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario a invité Nexus Santé à devenir un « promoteur » de la mise en œuvre de l'outil EIES. En tant que partisan de longue date de l'équité en santé, Nexus Santé est heureux de participer à ces efforts. Nexus Santé offre un éventail de ressources et de soutiens aux organismes et aux fournisseurs de soins en vue de renforcer leurs capacités, notamment des ateliers de formation, des services de consultation et d'accompagnement.

Plusieurs organismes provinciaux, dont le Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH), l'Institut Wellesley, l'Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) et Santé publique Ontario (SPO), offrent leur appui à l'outil EIES partout en Ontario. Sous l'égide de CAMH, ce groupe d'organismes adhère à une communauté d'intérêts qui offre la possibilité aux professionnels de la santé de partager leurs expériences, leurs connaissances et leurs ressources, de valider leur approche et de participer à des webinaires au sujet de l'EIES.

L'EIES est un outil important qui permet de guider les professionnels de la santé et les décideurs dans l’application d’une perspective de l'équité en santé afin d'améliorer un programme ou une politique précise. Nexus Santé a commencé à recueillir des témoignages de particuliers, de réseaux et d'organismes qui utilisent l'outil EIES. Ces études de cas permettront de mettre en évidence les processus utilisés dans l’application de l’EIES et les résultats qui en ont découlé. Si vous avez appliqué l'outil EIES à un programme, à une politique ou à une initiative et que vous souhaitez partager votre expérience, s'il vous plaît communiquez avec Nexus Santé par téléphone au 416 408-2249416 408-2249 ou par courrier électronique à l'adresse assessment@healthnexus.ca.

Les leçons à retenir
Avec le travail de promotion de l'outil EIES auprès des organismes et les études de cas qui ont été compilées, nous sommes en mesure de dégager plusieurs éléments clés :

Comme on l'a souligné plus haut, il existe une distinction importante entre « équité » et « égalité ». Pourtant, de nouveaux programmes, politiques et initiatives sont encore mis en œuvre sur la base du principe de l'égalité. Un des principaux enseignements que l’on peut tirer est la nécessité de parvenir à une compréhension mutuelle de la notion d’« équité » et de ce qui la distingue de celle d’« égalité ». Avant d'entreprendre le processus de l'EIES, il peut être nécessaire de discuter et d’établir la définition de l'équité en santé et de l’objectif poursuivi dans le cadre de l'analyse de l'impact des programmes ou politiques. Cette discussion devient encore plus importante lorsque l'outil EIES est utilisé pour évaluer des programmes ou initiatives stratégiques qui ne sont pas liés au domaine de la santé. Une compréhension commune de l'équité en santé et de l’importance qu’elle revêt viendra motiver ceux et celles qui mènent le processus d'évaluation à utiliser correctement l'outil EIES.

Il est également important d’obtenir le soutien des gestionnaires et des administrateurs de programmes pour conduire l’EIES et mettre en œuvre les recommandations qui en découlent. Si un membre du personnel ou d'une équipe convaincu du bien-fondé de l'outil EIES rencontre de la résistance de la part des gestionnaires ou des administrateurs, il sera alors difficile de procéder à l’évaluation. L'appui institutionnel devient capital quand des stratégies d'atténuation sont envisagées afin de modifier une politique ou un programme existant sur la base des conclusions issues de l'EIES.

De plus, en invitant les groupes de population ciblés par l'EIES à discuter des déterminants de la santé, des impacts potentiels et des stratégies d'atténuation, on enrichit les enseignements tirés de l'application de cet outil. Par exemple, Nexus Santé utilise actuellement l'outil EIES afin d'évaluer les impacts du Prix de leadership en santé 3M. Le processus s'opère en collaboration avec les membres de l'équipe interne chez 3M et englobe des entrevues menées auprès des intervenants clés des groupes de populations ciblés. Bien que la documentation soit une source précieuse d'information, les groupes de discussion et les entrevues réalisées avec les membres du personnel et les groupes de la population seront des sources de données qui viendront enrichir l'EIES, tout en encourageant une plus grande la participation des différents groupes dans l’étude d'impact de l'équité en santé.

Conclusion
Le Dr William Foege, un ancien directeur des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, a résumé en quelques mots ce qu'est la santé au XXIe siècle : « des progrès spectaculaires, des iniquités retentissantes ». En effet, nous parvenons à réduire les iniquités en santé en agissant sur les déterminants sociaux. La campagne pour l'augmentation du salaire minimum est un exemple de ce que nous faisons dans le but de réduire la pauvreté en Ontario. Si l’on veut vraiment faire avancer la cause de l'équité en matière de santé, il est indispensable d'incorporer les outils d’évaluation tels que l’EIES aux processus de planification et d’évaluation des programmes et des politiques.

Bibliographie
Barnes, Steve. The Real Cost of City Cuts: A Health Equity Impact Assessment, Institut Wellesley, 2011. Consulté à l’adresse http://www.wellesleyinstitute.com/wp-content/uploads/2011/11/The-Real-Cost-of-City-Cuts.pdf.

Centre for Addiction Research of BC. Equity Lens in Public Health : Health Equity Tools, Université de Victoria, Victoria, Colombie-Britannique, 2013. Consulté à l’adresse http://www.uvic.ca/research/projects/elph/assets/docs/Health%20Equity%20Tools%20Inventory.pdf.

Marmot, Michael. The Status Syndrome, New York, Éditions Henry Holt, 2004.

Santé publique Ontario. Planning Through An Equity Lens, 2013. Consulté à l’adresse http://www.publichealthontario.ca/en/LearningAndDevelopment/Events/Documents/Planning_through_an_Equity_Lens_2013.pdf.

Sex and gender based analysis (SGBA). Distinguish between Equity and Equality, 2013. Consulté à l’adresse http://sgba-resource.ca/en/concepts/equity/distinguish-between-equity-and-equality/.

Whitehead, Margaret. « The concepts and principles of equity and health », International Journal of Health Services, vol. 22, no 3, 1992, p. 429-445.

Ressources
1.    Ministère de la Santé et des Soins de longue durée : modèle et guide de travail EIES
2.    L'Institut Wellesley: Health Equity Impact Assessment resources
3.    Santé publique Ontario : EIES, supplément destiné aux bureaux de santé publique
4.    ACSM : Cours en ligne sur l'EIES
5.    La communauté d'intérêts EIES
6.    Le Centre de collaboration nationale des méthodes et outils : Procéder à une EIES
7.    Nexus Santé (Health Nexus)

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