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RÉFLEXIONS SUR LA CHARTE DE LA PROMOTION DE LA SANTÉ DE BANGKOK

Section: 

Au mois d’août dernier, à Bangkok en Thaïlande, 700 participants représentant plus de 100 pays ont adopté « La Chartre de la promotion de la santé de Bangkok » à la 6e Conférence globale de la promotion de la santé (http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/bangkok_charter/en/). Cette nouvelle charte se veut une addition à celle d’Ottawa. « Cette charte identifie les principaux défis, actions et engagements nécessaires pour appliquer les déterminants de la santé en vertu de la globalisation en allant chercher les personnes, groupes et organisations requis pour l’obtention de la santé » ( traduction libre,

http ://www.who.int/healthpromotion/en/).

Ce texte présente :

1. Les grandes lignes de la nouvelle Charte

2. Quelques opinions des intervenants(es) en promotion de la santé

3. La pertinence de la charte pour les intervenants(es) sur le terrain

1. LA CHARTE DE LA PROMOTION DE LA SANTÉ DE BANGKOK (http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/bangkok_charter/en/index.html)

Contexte

La présente charte est basée sur le fait que le contexte mondial de la promotion de la santé a remarquablement changé depuis la première charte de 1986. Les facteurs affectant ce changement sont l’augmentation des inégalités à l’intérieur des pays et entre ceux-ci, les nouveaux modèles de consommation et de communication, la commercialisation, les changements environnementaux mondiaux et l’urbanisation.

La Charte de la promotion de la santé de Bangkok a pour but de mettre au centre du développement national et global, la prise en charge des communautés, l’amélioration de leur santé et leur accès aux services de santé à travers des politiques et partenariats.

Cette charte donne de nouvelles directions à la promotion de la santé en mettant l’accent sur la cohérence des politiques, des investissements et des partenariats. Elle veut rejoindre particulièrement les gouvernements, les organisations internationales, la société civile et le secteur privé pour travailler sur quatre grands engagements (énumérés plus bas).

Elle a à la base la justice sociale et se veut répondre aux changements mondiaux de la globalisation qui entraîne un écart économique grandissant entre les pays, une rapide urbanisation et la dégradation de l’environnement. Elle veut également avoir une influence sur l’évolution de certaines maladies chroniques.

La définition du terme globalisation nous permet de mieux saisir le contexte : l’Encyclopédie libre Wikipedia nous indique que les termes mondialisation et globalisation bien que synonymes comportent une différence. « Le terme mondialisation désigne le développement de liens d'interdépendance entre hommes, activités humaines et systèmes politiques à l'échelle de la planète. Ce phénomène touche la plupart des domaines avec des effets et une temporalité propre à chacun. … En français, globalisation a ainsi pris une connotation négative d'un phénomène purement économique et financier subi par les pays (États-Unis mis à part) au dépend du plus grand nombre. Au contraire, mondialisation est resté plus neutre, et peut recouvrir les différents aspects du phénomène. » (http://fr.wikipedia.org/wiki/Mondialisation)

Les quatre engagements pour « la santé de tous »

Les engagements sont fondés sur une approche intégrée des politiques à l’intérieur du gouvernement et des organisations internationales. Un accent est aussi mis sur l’engagement à travailler avec les différents niveaux de la société, plus particulièrement le citoyen et le secteur privé.

Les quatre engagements sont d’utiliser la promotion de la santé comme étant :

. un point central dans l’agenda du développement global,

. une responsabilité de tous les gouvernements,

. un point central des communautés, de la société civile et

. une nécessité pour une bonne gestion corporative.

(traduction libre; http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/bangkok_charter/en/.)

Trois axes d’intervention et cinq actions proposées

Les trois axes d’intervention sont appuyés par cinq actions :

  •   L’action politique se traduit par le fait de : o réglementer et légiférer afin d’assurer un haut niveau de protection contre les méfaits et d’assurer des chances égales à l’accès de la santé et du bien-être de tous.
  •  La participation invite à : o bâtir les capacités en développement des politiques et de leadership dans la pratique de la promotion de la santé et dans le transfert des connaissances et de la recherche. o bâtir des partenariats et des alliances avec les différents secteurs (public, privé et les organisations internationales) pour assurer des actions viables et durables. » (Traduction libre; http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/bangkok_charter/en/).
  •  La revendication viable est définie par l’action : o de revendiquer la santé en fonction des droits humains et de la solidarité o d’investir dans des politiques, actions et infrastructures viables qui sont reliés aux déterminants de la santé.

2. QU’EN PENSE LA COMMUNAUTÉ ?

Quelques réactions au niveau international

La réaction du groupe People’s Health Movement (PHM) a été radicale : la nouvelle charte est inadéquate et trop timide pour travailler les problèmes de santé globale. Le PHM affirme que la charte ne prend pas en considération les causes de la pauvreté mondiale et les lacunes des systèmes de santé. Cet organisme privilégie des stratégies plus concrètes telles l’annulation des dettes injustifiées et non viables, l’instauration d’un système de régime de taxes équitable pour éliminer l’exemption fiscale internationale injustifiée, la redistribution au niveau mondial des ressources de façon équitable et du financement public pour les services essentiels pour tous les citoyens (traduction libre, https://listserv.yorku.ca/cgi-bin/wa?A2=ind0508&L=CLICK4HP&P=R2430&I=-3). Cet organisme de société civile international regroupe la population, les intervenants(es) sociaux et communautaires, les chercheurs, et les organismes à but non lucratif. Sa propre charte intitulée Charte populaire de la santé (http://phmovement.org/charter/pch-french.html) définit que … l’inégalité, la pauvreté, l’exploitation, la violence et l’injustice … sont à la base de la maladie et de la mort des pauvres et des personnes marginalisées. (traduction libre)

Utilisant un langage coloré, un professeur à l’Université de Paris XIII, Moncef Marzouki, nous laisse savoir sa ‘ ferme opposition ’ due à

« une faiblesse dans l’analyse, au pire comme une volonté délibérée de noyer le poisson. Le texte place tous les acteurs sur le même pied d’égalité : citoyens, pouvoirs politiques et secteurs économiques privés. Tout le monde est beau et tout le monde est gentil et tout le monde est appelé à mieux coordonner leurs mutuelles bonnes volontés selon les vœux exprimés par les gentils et bien intentionnés rédacteurs de la charte. »

Il est illusoire, selon lui, de penser à trouver des solutions aux problèmes de santé et aux problèmes sociaux en réunissant toutes les différentes parties (http://www.rhpeo.org/reviews/2005/27/index.htm). Par exemple, les représentants de l’industrie du tabac assis à la même table que les victimes du cancer du poumon ne peuvent résoudre l’ampleur du problème, à cause de la disparité des intérêts.

Les docteurs Laverack de l’Université d’Auckland et Ron Labonté, Directeur Unité de recherche sur la mondialisation et équité en matière de santé à l’Université d’Ottawa, ont formulé leur réaction à travers une lettre ouverte adressée au Directeur général de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). La première question donne le ton de leur intervention :

« Comment voyez-vous que l’utilité de la Charte de Bangkok en terme direct (ou même indirect) puisse bénéficier aux personnes souffrant des conséquences de la pauvreté ? »

Ils questionnent aussi les démarches entreprises pour s’assurer que la Charte soit utile et significative pour les intervenants, les intervenantes et les communautés travaillant avec le ‘ fardeau de la maladie ’; l’influence de la charte sur les organismes qui subventionnent la promotion de la santé ; la démarche pour s’assurer que les champs d’action soit pris au sérieux par les gouvernements ; et, finalement les ressources allouées par l’OSM en ce sens. (traduction libre; https://listserv.yorku.ca/cgi-bin/wa?A2=ind0506&L=CLICK4HP&P=R1495&I=-3).

Au niveau canadien

Le Dr. Ron Labonté, mentionné ci-haut, a aussi publié sa critique qui met l’accent sur l’importance d’engager les gouvernements à respecter les engagements déjà existants tels que les traités et conventions des droits humains, et, les accords multilatéraux de l’environnement. Il soutient fermement que les gouvernements doivent se réengager face au droit de la santé qui tient compte de l’accès aux services comme l’eau et la nourriture. Pour lui, la charte pourrait aussi inclure des droits nouveaux comme celui évaluant l’impact sur la santé des échanges commerciaux. Il mentionne que certaines politiques rendent la globalisation de la santé plus attrayante avec l’exemple des réformes des accords commerciaux permettant le développement économique des pays sous-développés. Il suggère également d’enlever la mention reliée aux partenariats public-privé. Il voit par contre la participation du secteur privé lors d’élaboration de cadres de références légaux pour légiférer ce secteur. (traduction libre), https://listserv.yorku.ca/cgi-bin/wa?A2=ind0507&L=CLICK4HP&P=R957&I=-3

Michel O’Neil, professeur à l’Université Laval et Vice-président des communications à l’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé (UIPES), définit la nouvelle charte comme étant composée de valeurs et principes très larges, entourés de nobles et généreuses suggestions dont la mise en pratique est difficile. Son analyse du succès de la Charte d’Ottawa nous fait douter de l’impact qu’aura celle de Bangkok. La charte d’Ottawa a un ton convaincant et un caractère bien distinctif,(« c’était vraiment une charte et non pas une déclaration ou des recommandations »). Son succès repose sur un ensemble de circonstances historiques et politiques qui ne sont pas présents avec celle de Bangkok : l’aspect inaugurateur (première mondiale), un travail préparatoire de dix ans de réflexions et d’échanges, la bonne crédibilité et réputation de l’Organisme mondiale de la Santé à ce moment là et finalement un leadership provenant des régions nordiques (au lieu des régions du Sud-Est de l’Asie pour celle de Bangkok) (traduction libre; http://www.rhpeo.org/reviews/2005/23/index.htm).

Dans une entrevue téléphonique, une des participantes à la conférence de Bangkok, Suzanne Jackson (directrice du Centre de promotion de santé à l’Université de Toronto) explique la provenance du ton de la charte que plusieurs considèrent autoritaire. Le ton a été choisi pour rejoindre ‘ les décideurs ’, c’est vraiment un document politique et encore dit-elle, en coulisse le ton était plus haut ! Elle réitère la base de justice sociale de la charte suite à une forte représentation des pays sous-développés subissant les contrecoups de la globalisation (Communication personnelle, 7 octobre 2005).

Un autre participant qui était sur place à Bangkok, M. Claude Rocan, directeur du Centre du développement humain en santé à l’Agence de santé publique du Canada, (communication personnelle, 11 octobre 2005) soutien que la charte a une force de rassemblement pour toutes les parties (secteur public, secteur privé, organismes communautaires) les invitant à travailler ensemble vers le progrès. M. Rocan appuie le document et y voit des retombées pour les projets et programmes de l’agence en les amenant à une conscientisation et un engagement tant au niveau local qu’à un niveau plus global.

3. PERTINENCE DE LA CHARTE POUR LES INTERVENANTS(ES) SUR LE TERRAIN

Cette section est reliée au travail de Sylvie Boulet, (Dt.P, MHSc.), Consultante en promotion de la santé à Prévention AVC et au Réseau canadien de la santé. sylvie@preventstroke.ca s.boulet@opc.on.ca.

Place aux populations des pays sous-développés

J’aime beaucoup la place accordée dans la charte de Bangkok aux pays sous-développés. Comme le disent certains des commentaires précédents, la charte prend une position claire de soutien et d’appui face aux populations des pays sous-dévéloppés car on s’est soucié de comprendre leur réalité. La présence de l’ensemble des nations, et particulièrement celles des pays sous-développés, se fait sentir dès les premiers paragraphes du document. A titre d’exemple, le premier des quatre engagements (la place centrale de la promotion de la santé à l’agenda du développement global) se traduit par le développement de solides ententes intergouvernementales pour augmenter la santé et la sécurité collective en matière de santé et pour refermer l’écart entre riches et pauvres. La charte stipule fermement que les gouvernements doivent trouver des mécanismes de gouvernance globaux pour pallier les effets néfastes du « commerce, des produits, des services et des stratégies de marketing ».

Mon impression est confirmée par les discussions sur la liste de diffusion de CLICK4HP quand un participant Bernie Marshall, se référant à des présentations à Stockholm, mentionne qu’il y avait une perception à l’effet que les pays sous-développés n’avaient pas été engagés dans le processus de la Charte d’Ottawa. Alors, dit-il « nous avions besoin d’une nouvelle charte englobant un groupe plus large de nations ». (traduction libre, https://listserv.yorku.ca/cgi-bin/wa?A2=ind0506&L=click4hp&T=0&F=&S=&P=5232).

La charte d’Ottawa est connue pour avoir priorisé l’action communautaire. Je cherche, je cherche et je cherche pour y trouver les concepts de justice sociale, d’inégalité et de revendications politiques et voilà que je remarque le dernier paragraphe ‘ Appel pour une action internationale ’. Cette nouvelle charte semble commencer là où Ottawa avait laissé.

De l’action communautaire à la globalisation

Bangkok me suggère de revendiquer la santé en fonction des droits humains et de la solidarité, de bâtir les capacités en développement des politiques, de réglementer et légiférer et de bâtir des partenariats et alliances avec plusieurs secteurs (public, privé). Un message totalement différent de l’arène confortable de la charte d’Ottawa.

La réflexion est amorcée ! Cette charte m’amène à conscientiser l’impact ou les conséquences de l’action communautaire – comment notre travail local influence-t-il ce qui se passe au niveau mondial ? A travers différentes interventions telles que la formation et l’appui donnés aux groupes multiculturels et/ou minoritaires, les contacts que l’on fait auprès des décideurs municipaux, scolaires et politiques et les changements de style de vie visant un mieux-être, nous influençons la santé globale d’un individu, d’une famille, d’une nation. Toutes ces actions sont de près ou de loin reliées aux conditions d’une réalité globale. L’histoire d’Éric, utilisé pour démontrer l’interdépendance des déterminants de la santé (Pourquoi Éric est-il à l’hôpital ? http://www.phac-aspc.gc.ca/ph- sp/ddsp/pdf/toward/toward_a_healthy_french.PDF ) peut prendre une plus grande ampleur comme travailler à éliminer les dépotoirs et promouvoir le recyclage. Dans la perspective globale, on peut facilement voir qu’une réalité locale est la conséquence d’une transaction mondiale en imaginant que le père n’a plus d’emploi parce que les contrats de son usine ont été transférés dans un autre pays !

Malheureusement, les intervenants(es) du milieu communautaire n’ont pas toujours le temps, l’énergie et les outils pour appliquer ce cadre. Dans le domaine de la santé, en milieu minoritaire avec une clientèle isolée, on est souvent occupé à bâtir les structures et les services, à recenser les ressources ou à maintenir les acquis. Les intervenants(es) peuvent par contre travailler dans l’esprit de la Charte de Bangkok en conscientisant nos clientèles particulièrement sur son pouvoir économique, en restant alerte sur les regroupements à tous les niveaux et en restant actif au niveau de la politique locale, régionale et nationale.

Ré-affirmation de la promotion de la santé

La Charte de Bangkok englobe bien les concepts de base de la promotion de la santé. Les verbes d’action ‘ revendiquer, investir, bâtir ’ ont sus venir chercher l’intervenante du terrain. On rappelle au lecteur que la promotion de la santé fonctionne (Health promotion works), que l’on fait suivre d’une liste de stratégies efficaces (http://www.proyectoefectividad.com/archivos/carta_bangkok.doc). Au bas de la première page, on traite de la promotion de la santé comme étant un droit humain de base et qui offre un concept de santé positif et inclusif comme déterminant de la qualité de vie … J’apprécie doublement la mention inclusive qui donne tout droit dans une des dernières stratégies du COIP (voir Outils pour un Ontario inclusif, http://www.opc.on.ca/francais/nosprogrammes/centre/projets/jen_fais_partie/full/index.htm). Les quatre engagements pour la santé débutent par ‘ Faire de la promotion de la santé…. ’ renforcissant l’importance du concept.

La relation santé et déterminants sociaux de la santé

Un message d’un auteur anonyme, affiché sur la liste de diffusion de SDOH, critique une des affirmations de la charte, qui m’avait échappé, disant que « la santé détermine le développement socio-économique et politique. » Il nous rappelle que « la relation entre la santé et la pauvreté est à deux voies mais n’est pas symétrique. La pauvreté est le plus important déterminant singulier conduisant à une mauvaise santé. Mais une mauvaise santé est de loin le seul déterminant singulier de la pauvreté. » (traduction libre, auteur anonyme, https://listserv.yorku.ca/cgi-bin/wa?A2=ind0508&L=SDOH&P=R14036&I=-3).

Plusieurs documents sociaux-politiques ont été publiés pour appuyer cette prise de position affirmant la relation des déterminants sociaux sur la santé dont La charte de Toronto pour un Canada en santé conçue en 2002 et entérinée par quatre cents Canadiens du domaine social et des politiques en santé. (http://www.socialjustice.org/subsites/conference/CharteDeToronto.pdf ). Ce document nous confirme l’importance des déterminants sociaux sur la santé.

Le secteur privé et son implication

Le secteur privé est mentionné à neuf reprises dans les six pages de la Charte. La place accordée au secteur privé est une nouvelle orientation par rapport au document d’Ottawa. Son inclusion ne fait pas l’unanimité. Les discussions qui ont circulé sur les listes de diffusion CLICK4HP et SDOH ont poussé ma réflexion. Des experts en promotion de la santé, comme le Dr. Ron Labonté, suggèrent de limiter le partenariat des secteurs public et privé au développement de structures légales pour légiférer le secteur privé (traduction libre, https://listserv.yorku.ca/cgi-bin/wa?A2=ind0507&L=CLICK4HP&P=R957&I=-3). Un autre auteur après avoir présenté l’argument de base de la disparité des intérêts des parties impliquées, suggère plutôt aller chercher des groupes tels que les associations de travailleurs de la santé, et les fédérations des paysans (traduction libre, https://listserv.yorku.ca/cgi-bin/wa?A2=ind0508&L=SDOH&P=R14036&I=-3). Finalement, David Warner affirme que « l’engagement des corporations à l’égalité, la santé publique et l’environnement viable devrait être régi par une forte régulation et un processus démocratique » (traduction libre https://listserv.yorku.ca/cgi-bin/wa?A2=ind0507&L=sdoh&T=0&P=635).

Penser globalement, agir localement

Utopie : la santé pour tous ?

La charte de 1986 préconisait ‘ la santé pour tous d’ici l’an 2000 ’. Cette charte a amené de belles initiatives et a eu beaucoup d’impact dans le milieu de l’intervention communautaire. Ces documents officiels sont toujours un peu utopiques mais font tout de même réfléchir.

Un document de soutien de la charte de Bangkok, mentionnait que l’adoption de la charte d’Ottawa a incité un certain nombre de déclarations au niveau national et global mais la signature de ces ententes ne s’est toujours pas traduite par des actions concrètes. Les participants de Bangkok espèrent rapprocher l’implantation des principes dans une action concrète en y alliant un travail au niveau des politiques, du partenariat et du leadership politique. L’avenir nous dira si les citoyens relèveront le défi (http://bioethicsanddisability.org/WordPress/?/p=4).

Je vois dans la charte de Bangkok, une énorme complémentarité avec celle d’Ottawa. L’une me parle directement comme intervenante dans un langage concret, dans une structure bien définie et me permet d’utiliser les déterminants de la santé autant comme objectifs que comme indicateurs de succès. L’autre pousse ma réflexion, questionne mon engagement global, évalue mes actions de justice sociale. Cette pensée m’amène à revoir mon implication professionnelle mais aussi à me motiver, à considérer l’éventail d’action locale ayant une portée internationale. Je reviens tout juste d’un colloque Santé en français où j’ai pu entendre la réalité des Franco-canadiens de chaque province. La richesse des expériences ouvre des portes, bâtit des ponts, permet d’aller plus loin. D’ailleurs, on doit aussi admettre que la globalisation nous a ouvert une porte sur le monde.

Dernières réflexions : La Charte aura-t-elle un impact ?

La charte d’Ottawa a fait ses marques et demeure un difficile point de comparaison pour Bangkok. « Les cinq années qui ont suivi la publication de la Charte d’Ottawa ont été riches en activités de promotion de la santé. On a créé plusieurs stratégies fédérales à grande échelle, y compris la Stratégie canadienne antidrogue, la Stratégie de réduction de la demande de tabac, la Stratégie nationale sur le sida et l’initiative Grandir ensemble : investir dans les enfants du Canada ». (Hamilton, 2002)

Plusieurs auteurs dont Dr. Labonté, mentionnent le peu d’attente qu’ils ont face à ses documents et qu’ils privilégient plutôt les conventions des droits humains qui amène la mobilisation et l’agitation de la société civique comme outil efficace de changement sociétal (https://listserv.yorku.ca/cgi-bin/wa?A2=ind0507&L=CLICK4HP&P=R957&I=-3).

Concrètement, la nouvelle charte change quoi ? En quoi elle transforme les activités quotidiennes des intervenants(es) ? Admettons que cette charte amène une belle réflexion sur nos actions personnelles, notre intervention communautaire et nous force à réfléchir davantage sur notre collectivité et ses liens avec les autres communautés. Personnellement, elle me motive à faire un pas de plus pour aller chercher mon café équitable, à appuyer la petite boutique artisanale qui redonne une partie des profits aux moins nantis et à signer la pétition qui revendique les droits des sans-abris à travers le monde.

Terminons avec une citation inspirante de Moncef Marzouki, défendeur des droits humains : « Il est idiot de vouloir changer le monde mais criminel de ne pas essayer. »

Alors, au prochain rendez –vous ? - La 7e Conférence internationale de la promotion de la santé : Ottawa 1986-Vancouver 2007 : devrait-on réviser la Charte d'Ottawa ? (IUPHE http://www.iuhpeconference.org/).

RESSOURCES ADDITIONNELLES

Une édition de notre bulletin anglophone répertorie une liste des commentaires des participants de la liste de diffusion CLICK4HP et SDOH au site http://www.ohpe.ca/ebulletin/ViewFeatures.cfm?ISSUE_ID=425&startrow=1)

Chadwick S. , Greer G., Hackwell, K., Poutasi, K., and Martin J, (2004) Notes from speakers presenting as part of a panel on Advocating for advocacy in public health. Public Health Association, AGM 26 May 2004. 22 pages Hamilton, Nancy (2002)

Pourquoi évaluer l’efficacité de la promotion de la santé? Bulletin de recherche sur les politiques de santé tiré du cahier Promotion de la Santé 101. L’École d’été en promotion de la santé de l’Ontario, Juin 2005

The Bangkok Charter for Health Promotion in a globalized world; site internet: http://bioethicsanddisability.org/WordPress/?p=4

WHO, 2005 i Health promotion. Promoting health., site : http ://www.who.int/healthpromotion/en/ )

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