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Des centres d’injections sécurisés au Canada : la réponse à nos problèmes entourant la toxicomanie ?

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Depuis plusieurs années, nous sommes au Canada, aux prises avec une crise de santé d’ampleur considérable, mais qui est devenue encore plus critique récemment. Il s’agit du trafic des opioïdes. De nombreux décès sont liés aux surdoses de ces médicaments antidouleurs très puissants. En effet, en Colombie-Britannique 60 % des 622 décès par surdose entre janvier et octobre 2016 étaient attribuables à l’utilisation du fentanyl, une des formes les plus prisées d’opioïdes actuellement. Et en décembre 2016, le ministre de la santé provincial, Terry Lake, affirmait qu’en novembre, on aurait enregistré le plus grand nombre de victimes de surdoses depuis le début de l’année.

Opioïdes, opiacés : des médicaments à double tranchant...

Rappelons d’abord en quoi consistent les opioïdes, tels que définis par le gouvernement canadien :

Les opioïdes sont des médicaments qui soulagent la douleur. (...) lorsqu’ils sont consommés de manière abusive, ils peuvent entraîner la dépendance, la surdose, voire la mort.

Les opioïdes sont essentiellement des opiacés d’origine synthétique qui se comporte de manière similaire aux opiacés qui eux, contiennent de l’opium. Si le mot opioïde est méconnu, on reconnaîtra peut-être davantage les noms des médicaments qui font partie de sa catégorie : oxycodone, morphine, codéine, hydromorphone, méthadone et fentanyl. Tous ces produits sont particulièrement efficaces dans le traitement de douleurs sévères, mais ils ont toutefois un potentiel très puissant d’induire chez l’individu une accoutumance très sévère dont il est très difficile d’échapper, voire impossible même, pour plusieurs. De là, la complexité et la gravité de cette question de santé : comment doit-on, comme société, percevoir, gérer et traiter les habitudes d’individus ayant développé une telle accoutumance, si l’on tient compte des caractéristiques très puissantes des opioïdes ? Comment traiter de cette question, dans la sphère publique, afin de protéger tant les individus que nos collectivités ? Le Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies (CCLAT) nous donne matière à réflexion :

« L’utilisation de drogues injectables (UDI) est un comportement plutôt préoccupant, non seulement en raison de ses graves répercussions sur la vie des toxicomanes, mais aussi à cause des vastes conséquences sur la santé publique attribuables aux pathogènes transmis par le sang, comme le VIH et l’hépatite C, et de la menace à la sécurité́ globale des collectivités. »

L’approche proposée : la « réduction des méfaits »

Présentement, au Canada, le débat social et politique entourant les drogues et les opioïdes tourne autour d’une question en particulier : la réduction des méfaits. Ce concept, est défini comme suit par le CCLAT :

« Les mesures prônant la réduction des effets néfastes en lien à l’utilisation de drogues injectables (UDI), plutôt que l’arrêt de la consommation en soi, sont souvent désignées sous le concept de “réduction des méfaits. Dans son sens le plus général, ‘réduction des méfaits’ fait référence à tout programme, politique ou intervention visant à réduire ou à minimiser les effets néfastes de la consommation sur la santé et la société. [Ceci englobe donc] l’ensemble des mesures de lutte contre la drogue (dont la répression et les programmes axés sur l’abstinence), étant donné qu’elles cherchent toutes, d’une façon ou d’une autre, à réduire les conséquences négatives de la consommation. Une définition plus restreinte, quant à elle, se limiterait aux politiques, interventions et programmes n’exigeant pas un arrêt de la consommation. Cette dernière définition reconnaît que de nombreux utilisateurs refusent d’arrêter de consommer ou qu’ils en sont incapables et qu’il faut leur donner les moyens de réduire les méfaits, p. ex. surdoses, infections, transmission de maladies et déchets contaminés, que cause leur consommation continue aux autres, à la collectivité et à eux-mêmes.”

En ce sens, la pratique de la réduction des méfaits « n’exclut pas les méthodes fondées sur l’abstinence qui, elles, visent l’arrêt de la consommation de drogues. En fait, elles servent de passerelle vers les services de traitement et de réadaptation. »

Cette approche ne fait pas l’unanimité, il va de soi. Ceux qui prônent la réduction des méfaits militent pour la mise sur pied de centres d’injections sécuritaires ou supervisés (aussi appelé sites de consommation supervisés ou salles de consommation de drogues – ce terme étant surtout utilisé en Europe) qui cadrent, de façon sure et hygiénique, l’utilisation des drogues injectables (UDI), pour les toxicomanes. Le raisonnement étant le suivant : « Les sites correspondent à une approche de réduction des méfaits de la toxicomanie axée sur des interventions visant à atténuer les conséquences néfastes pour la santé et sur le plan social de la toxicomanie, sans exiger de l’utilisateur qu’il arrête de se droguer. » Et c’est cette question en particulier qui est devenue si émotive et si polarisée chez nous. Si l’on réduit la question à sa plus simple forme, on pourrait dire qu’elle se solde à ceci : on est pour ou contre les centres d’injections. Les défenseurs des sites d’injections affirment tout le contraire : que ces lieux sont une façon de gérer une habitude existante et persistante qu’ils contribuent à réduire significativement le nombre de surdoses (et de mortalités) et freinent la consommation dans des lieux inappropriés ou insalubres (ce qui agit sur la propagation d’infections liées à l’utilisation de seringues malpropres). D’autre part ceux qui sont contre, affirment que de tels centres encouragent et soutiennent plutôt les habitudes toxicomanes au lieu de réduire leurs consommation — ce qui, selon ce camp, encourage la criminalité, la dépendance et fait grimper les coûts de la santé publique ainsi que les délits liés à la consommation de drogues dans les quartiers à proximité. La question est pour le moindre, bien polémique.

Les sites d’injections sécuritaires au Canada

À l’heure actuelle au Canada, on compte un site d’injection sécuritaire, établi à Vancouver depuis 2003, nommé Insite, lequel compte désormais un second point de service. Voici une description de ce qu’il comprend :

« Insite compte 12 cabines d’injection où les clients, sous la supervision d’infirmières et de personnel de la santé, s’injectent des drogues illicites qu’ils se sont procurées eux-mêmes avant d’entrer dans l’établissement. Insite fournit le matériel propre nécessaire à l’injection (seringues, réchauds, filtres, eau et garrots). Le personnel infirmier est formé pour intervenir en cas de surdose et pour assurer d’autres services de santé, comme le traitement des blessures et les vaccinations. Insite compte également dans son personnel des conseillers en toxicomanie, des travailleurs en santé mentale et des pairs qui mettent les clients en liaison avec d’autres services communautaires (logement, traitement des toxicomanies et autres services de soutien). De plus, la clientèle d’Insite a accès sur place à un programme de prise en charge du sevrage, appelé Onsite, qui est un programme de désintoxication sous surveillance clinique. »

Insite a fait ses preuves si l’on se fie aux nombreuses recherches scientifiques ayant publié des données probantes sur le centre, incluant celle mandatée par le gouvernement fédéral en 2006 par l’entremise du Comité consultatif d’experts examinant l’étude sur les sites d’injection supervisée. Ce groupe avait évalué alors l’incidence du centre sur ses objectifs ainsi que les résultats d’autres centres à l’étranger, en Australie et en Europe en particulier. L’ensemble de toutes ces recherches a clairement démontré les répercussions plutôt positives d’une telle approche :

  • prévention et réduction de la transmission des infections transmissibles sexuellement et par le sang, principalement du VIH et du VHC ;
  • la fréquentation des centres diminue le partage de seringues et réduit les déchets publics liés à la consommation de drogues,
  • l’amélioration de l’état de santé et des conditions de vie des usagers (baisse de la morbidité et de la mortalité liées à l’usage de drogues) ;
  • diminution de la criminalité associée et de ses conséquences.

À l’été 2016, Toronto annonçait son intention d’ouvrir 3 centres d’injections sécurisées et à l’automne 2016 c’est la province du Québec qui emboîtait le pas en annonçant la même chose pour Montréal. Des discussions similaires ont lieu dans les arènes publiques de Gatineau, Ottawa et Québec. À l’étranger, on compterait près d’une centaine de centres similaires à Insite ou ayant des motifs à peu près identiques, dans des pays comme le Denmark, l’Australie, l’Allemagne, les Pays-Bas, la Suisse, les États-Unis, l’Espagne, le Luxembourg et la Norvège. Cependant, ouvrir de tels sites s’est avéré jusqu’ici assez compliqué puisque cela requiert une exemption spéciale au terme de la loi fédérale Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRCDAS) — une démarche qu’a dû entreprendre Insite et qui éventuellement, s’est soldée en un litige qu’a tranché la Cour suprême du Canada en 2011, permettant à Insite de demeurer ouvert.

Tout cela pourrait changer bientôt

En décembre dernier, le nouveau gouvernement Trudeau annonçait un virage important face à la lutte contre les opioïdes avec le lancement de sa Stratégie canadienne sur les drogues et autres substances. Celle-ci comprend le projet de loi « C-37 » qui, si adopté, remplacera les démarches du gouvernement conservateur antérieur et sa loi C-2, laquelle prenait une approche beaucoup plus orientée sur la criminalité que l’approche de santé publique proposée par la ministre de Santé actuelle, Jane Philpott. Compte tenu de l’urgence d’agir, la ministre Philpott espère que la législation sera adoptée rapidement, car « des gens meurent chaque jour » de cette situation, a-t-elle insisté.

La vision Trudeau viendrait en effet modifier sensiblement la LRCDAS dans laquelle s’inscrivent les actuelles restrictions qui suscitent le gros du débat public. En gros, les changements proposés réduiraient de beaucoup les exemptions actuelles se rapportant à l’ouverture des centres (de 26 conditions à 5 grands critères) et augmenteraient les pouvoirs accordés aux douaniers canadiens pour l’inspection et la perquisition de paquets suspicieux. Le changement de cap sur la question des opioïdes, de la sphère criminelle à santé publique, est généralement bien accueilli par la plupart. Des organismes comme la Coalition canadienne des politiques sur les drogues qui réclame depuis longtemps l’accès aux opiacés règlementé pour les consommateurs, déclarent que le marché au noir de ces médicaments très prisés, est devenu toxique. Face à la nouvelle Stratégie, la CCPD dit

« Nous attendons avec impatience l’occasion de changer les choses en 2017. [...] À tous ceux qui ont œuvré à améliorer la stratégie canadienne en matière de drogues, nous vous remercions du travail accompli cette année. Les progrès accomplis en 2016 ont été assombris par le désastre humanitaire qui se déroule dans un grand nombre de nos communautés, au moment où les gens meurent de surdoses à un niveau jusqu’ici jamais vu. Si nous ne travaillons pas déjà ensemble, nous vous invitons à communiquer avec nous. Plus que jamais, nous devons unir nos efforts. »

Ce commentaire rappelle rapidement qu’au cœur de la question sur les opioïdes, il y a un drame humain considérable. Les intervenants en santé publique, les chercheurs et les politiciens ne s’entendent pas tous sur quelles solutions sont les plus efficaces pour mieux s’attaquer aux problèmes liés à la toxicomanie et les centres d’injections. Toutefois, ce qui est certain, c’est que des Canadiennes et de Canadiens meurent chaque année de surdoses qui selon plusieurs, peuvent être évitées. Des sites comme Insite ont fait l’objet de dizaines de recherches tant au Canada qu’à l’étranger. Le gouvernement canadien lui-même a  changé son fusil d’épaule sur la question : « les données probantes canadiennes et internationales révèlent que les sites de consommation supervisée, lorsqu’ils sont bien établis et gérés, peuvent sauver des vies et améliorer l’état de santé sans qu’il n’y ait d’augmentation de la consommation de drogues et de la criminalité dans les environs ». Le projet de loi C-37 est présentement à l’étude par le comité de la Chambre des communes du Parlement canadien. Cela n’empêche pas certaines instances d’aller de l’avant. Les prochains mois sont à suivre de très près.


Chronologie des sites d’injections supervisées (SIS) au Canada

2003 : Ouverture du SIS Insite à Vancouver.

2008 Le ministre fédéral de la Santé s’oppose au renouvellement de la demande d’exemption d’Insite.

2008 : Inscription des SIS au programme national de Santé publique du Québec.

2011 : La Cour suprême déboute le gouvernement dans sa bataille contre Insite.

2015 : Projet de loi sur le respect des collectivités (26 critères rigoureux doit être en place pour obtenir une exemption de Santé Canada pour la mise en place de clinique)

Janvier 2016 : Le Dr Peter Centre (Vancouver) obtient une exemption de Santé Canada. Depuis 2002, sa clinique offrait informellement un lieu sécuritaire à ceux de ses patients qui avaient besoin de s’injecter de la drogue.

Juillet 2016 : Le conseil municipal de Toronto vote pour l’ouverture de trois SIS dans la Ville reine, projet avalisé par le Conseil de la santé de Toronto.

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