Intégrer une approche multiculturelle dans nos pratiques

par Sandra Kendal.

Une fillette Hmong se présente à l’hôpital de Mercer Community Medical Center en Californie avec une crise.  Les physiciens la reconnaîent comme une patiente régulière.  Elle était diagnostiqué avec l’épilepsie à l’âge de huit mois et était mise sur plusieurs programmes de drogues, mais elle revient toujours à l’hôpital avec les crises « grands mals ».  Les médecins déterminent que les parents de Hmong ne lui donne pas les bons dosages de médicamments prescrits.  Une intervenante sociale et un infirmière de la santé publique commencent alors à faire des visites à sa famille afin de surveiller son traitement, mais les crises continuent.  Les médecins ne savent quoi d’autre à faire.  Ils appellent Child Protective Services et la petite fille est alors placée dans le soin adoptif (adapté de Fadiman :1997).

Quand on intervient dans une contexte multiculturelle, il ne faut pas oublier d'adjuster nos méthodes d'intervention qui tiennent compte de la culture du patien sinon, les services offerts peuvent devenir néfastes.    Dans le cas de Hmong, ses médecins ne croyaient pas que leur interventions devrait être adapter culturellement.  Hmong s'est présentée avec des symptômes d’épilepsie et alors ils ont suggérer le traitement  requis pour soigner cette maladie.  

Alors pourquoi revenait-elle toujours à l'hôpital pour dfes crises d'épilepsie alors qu'elle recevait le traitement nécessaire ? Était-ce à cause de la négligence de ses parents que les crises continuaient ?  Les médecins se sont-ils intéroggés sur  l'environnement de la petite Hmong : sa culture, sa famille, la compréhension de la langue, etc. ?  

La famille de Hmong ne parlaient pas anglais alors comment pouvaient-il comprendre l'étiquettage du médicament prescrit ?  Aussi, pour sa famille l'épilepsie n’était pas un diagnostic reconnu : leur fillette souffrait du qaug dab peg - « l’esprit vous entrappe et vous tombez ». Ses parents ont donc cessé le traitement parce qu'il ne correspondait pas à un traitement contre le quag dab peg.  Ils ne négligaient pas la santé de leur fille mais leurs connaissances et leurs étiologies étaient en conflit avec celles des médecins et de la culture occidentale.  Bien sûr, cette vignette est un cas extrême mais elle souligne la nécessité de considérer les différents facteurs qui affectent la santé, et plus particulièrement l'environnement et la culture des personnes auprès de qui ont intervient.  

Le but de cette article n’est pas de discuter de la théorie anthropologique  mais bien de souligner les pièges dans lesquels les intervenants et professionnels de la santé peuvent tomber lorsqu'ils ne tiennent pas compte des diférences culturelles lors de leurs interventions.

La culturalisme de la santé
Bibeau et Corin (1995) écrivent que « l’expérience de la maladie est toujours médiatisée par un ensemble de conceptions, d’attentes et de valeurs qui à la fois se reflètent dans la façon dont la détresse psychologique s’exprime et se manifeste dans une société particulière, et modulent les interprétations, réactions et démarches ».  En autres mots, Bibeau et Corin expriment que les éxperiences de la santé varient substantiellement entre sociétés parce que les cultures (et leurs valeurs et les connaissances) varient.  Les anthropologues, eux, mentionnent que  les notions et les expériences de la santé sont particulières à chacun des cultures.  

Quand les immigrants viennent au Canada, ils amènent avec eux leurs conceptions, croyances et connaissances de leur culture.  Leur compréhension diffèrent souvent de la nôtre.  Ces conceptions peuvent être au niveau de …

• de la vie et de la mort
• des coutumes diététiques et hygiéniques
• des valeurs, logiques, éthiques, esthétiques, etc.
• de la compréhension du monde et de l’univers, des liens entre le corps et la monde anime et inanimes
• des cycles de vies

Dans notre monde occidental, nos connaissances de la santé sont aussi prévalues  par nos valeurs et notre logique.  Nos idées sur la santé sont donc basées sur notre propre culture.  Alors, il arrive souvent des divergences entre notre conception de ce qu'est un comportement sain et ceux d'une personne provenant d'une autre culture.  
Nous n'avons pas à être des anthropologues pour adopter des pratiques qui tiennent compte de la culture de la personne auprès de qui on intervient.  Selon le Dc. Carlos Sterlin ainsi que d'autres anthropologues, il y aurait deux types de cultures : celles qui sont anthropocentriques et celles qui sont kosmocentriques.  La culture de type anthropocentriques, comme celles de l’Occident, considère la personne comme le maître du monde - les maladies sont pour les personnes de ce type de culture causés par un déséquilibre biologique, c'est-à-dire par des facteurs extérieurs ou génétiques.  Par contraste, une culture kosmocentrique est une culture animisé qui voit l’humain comme une forme accidentale dans la masse d’énergie de l’univers.  Les humains doivent vivre en harmonie et contribuer à cette harmonie de l’univers.  Pour eux, ils sont malades  soit suite àdes causes naturelles et aussi par la sorcellerie ou par les ancêtres.

Bien sûr, ces catégories sont génériques et n’expliquent pas nécessairement la complexité de la culture.  Mais, l’abilité d’identifier si votre client fait partie d’une culture anthropocentrique ou kosmocentrique vous aidera dans nos interventions.  Le Dr. Carlos Sterlin, conférencier au 9ième Cours d’été en promotion de la santé en Ontario, se souvient d’un cas quand un homme Cree qui s'est présenté à l’hôpital avec des symptômes de dépression.  Il disait avoir tué un caribou sans montrer du respecte pour l’animal.  Un résident psychiatrique a conclu que cet homme a donné une réponse inappropriée et il l’a alors diagnostiqué avec une psychose.  Le Dr. Sterlin explique que le résident ne comprennait pas la situation parce qu’il se reférait à sa propre culture anthropocentrique et son étiologie naturel et qu'il ne croyait pas la possibilité d'autres causes de maladies.

LES DIFFICULTES RENCONTREES DANS LES INTERVENTIONS MULTICULTURELLES

- Le piège de la méconnaissance duculturalisme dans  la santé    
La vignette présentée par le Dr. Sterlin est un parfait exemple : dans ce cas, le résident a mis de côté la dimension spirituelle qui est un aspect important dans la santé de cet homme Cree.  Tenir compte du rôle de la culture n'est pas si facile parce que les différentes dimensions de la maladie devraient être traitées et/ou au moins compris être comprises et respectées par l’intervenant ou le professionnel de la santé.  Mais à l’autre extrême, c’est aussi dangereux d’ethniciser tous les problèmes de santé.  Les neurologistes à MCMC ne devaient pas arrêter de  traiter l’épilepsie de Hmong, mais, par contre, devraient consulter les parents afin de trouver une façon de continuer les traitements occidentaux tout en tenant compte de la culture de cette famille.  

- Les problèmes de la communication          
Il y a deux types de problèmes de la communication.  La première est la barrière linguistique causée non seulment par une manque de compréhension de la langue parlée par l’intervenant mais aussi les connaissances, la terminologie et la compréhension utilisées dans le secteur de la santé.  L’autre problème est la barrière culturelle qui empêche la compréhension des besoins réels du client et des services que les intervenants peuvent offrir.  Cela ne se limite pas seulement à un travail de traduction mais aussi d'adaptation du langage afin qu'il puisse refléter les différentes cultures.

Les stratégies pour les interventions multiculturels

Plusieurs stratégies sont suggerées afin d'offrir des interventions qui sont adaptées culturellement.  Ces stratégies doivent adapter afin de mieux répondre aux besoins du client et ce dans des situations differents et selon differents types d’interventions.  En voici quelques-unes.  Je vous suggère également de consulter la liste de références que vous trouverez à la fin de cet article.    

-  Les neuf questions

Arthur Kleinman, un anthropologue médical et psychiatriste a élaboré une liste de neuf questions pour obtenir le « modèle populaire d’explication de la maladie » (MEM) d’un client.  Les MEM consistent à savoir comment le client comprend sa maladie, les causes, les traitements et les problèmes.  Le MEM aide les intervenants et les professionnels de la santé à offrir des services qui tiennent compte de la culture de leur clients.  Ils peuvent ainsi obtenir des compromis avec leurs clients lorsqu'ils proposent un traitement ou un programme selon leurs conceptions de la santé. Les questions sont :

1. Quel est votre problème de santé?  Quel nom lui donnez-vous?
2. Quelles sont d’après vous les causes de votre problème ?
3. Pour quelles raisons votre problème a-t-il débuté à ce moment précis?
4. Que vous fait votre maladie?  Quelles en sont les manifestations?
5. Selon vous, votre maladie est-elle très grave?  Croyez-vous qu’elle va durer longtemps?
6. Que craignez-vous le plus de cette maladie?
7. Quels sont les problèmes les plus importants que vous crée votre maladie?
8. Quelles sortes de traitements croyez-vous devoir recevoir?
9. Quels sont les résultats les plus importants que vous attendez de ces traitements?
(Massé 1995 :290).

- Une approche intégrée/approche structurelle à Québec

Cette approche inclus quatre sections pour pratiquer des interventions en contextes multiculturelles (adapté de Bertot et Jacob 1991 :198-210).  

A. La matérialisation et la collectivisation des problèmes

Cette approche consiste à avec une conscience critique.  Il s'agit d'être conscient de nos idées préconçues pour qu’ils n’influencent pas le traitement. On doit dépasser les balises des pratiques dominantes qui analysent les problèmes d’immigrants au niveau du choc culturel pour aussi analyser le dynamique structurel du vie post-migratoire qui inclus l’exploitation au travail, les barrières de communication et les difficultés avec l’accès des services.  On peut chercher des intervenants homo-ethniques ou faciliter les groupes d’entraide pour recadrer les problèmes du client dans ses propres perspectives sociales, collectives, et matérielles.  Finallement nous devons faire de l’individualisation contextualle pour determiner l’histoire personnelle, familiale et du travail du client.

B. La défense du client

Etre prête à faire des reférences, et de « jouer un rôle d’intermédiare entre les normes et les valeurs des institutions et des politiques de la société d’accueil, d’une part, et celles de la personne qui demande de l’aide, d’autre part » (Massé 1995 :438).

C. Le questionnement de l’idéologie dominate

L’intervenant doit connaîtrre les situations de pouvoir, qui inclus les idées, les gestes et les émotions de la culture Occidentale qui sont dominantes dans notre société d’accueil.  Nos conceptions de la planification familiale, des rôles en familles et des convictions politiques peut contraster avec celle du client.  On doit médiatisé entre nos idées de la santé et leurs pour offir des services adaptés.

D. Le renforcement du pouvoir du client

- Autres stratégies suggérées

• Grouper les gens ensembles pour fournir l’occasion de discuter les problèmes semblables et pour sortir les clients de l’isolement social (si imigrants récents) (Doyle 1989 :45)

• Réformuler le problème pour assurer la compréhension (du client  et de l’intervenant)

• Empathie, respect de l’autre

• Transparence et la démystifier du rôle de l’intervenant et de la promotion de la santé

Conclusion

Le Canada devient de plus en plus un pays pluriethnique.  On retrouve une certaine  dynamique multiculturel dans nos services sociaux.  Maintenant, il faut que cette dynamique soit également transférer dans nos services de santé.  Si le cours d’immigration continue d'augmenter, nous allons être de plus en plus dans des situations où les intervenants et les professionnels de la santé et son client seront de différentes éthnicités.  Il faut alors que les pratiques d’interventions soient adapter afin de reconnaître les différentes conceptions de la santé comprises par le client afin de pouvoir leur offrir des soins et des services efficaces.

Pour en savoir plus….  

Bertot, Jocelyne et André Jacob 1991 Intervenir avec les immigrants et les réfugiés.  Montréal :  Méridien.

Bibeau, Gilles et Ellen Corin 1995 Culturaliser l’épidémiologie psychiatrique.  Les systèmes de signes, de sens et d’actions en santé mentale.  En La construction de l’antrhopologie québécoise.  http://www.bibl.ulaval.ca/doelec/pul/chap9.html

Doyle, Lise 1989 Intervenantes au service des immigrantes.  Guide pratique d’information et de référence.  Montréal : Editions communiqu’Elles.

Fadiman, Anne 1997 The spirit catches you and you fall down : a Hmong child, her American doctors, and the collision of two cultures.  New York :  Farrar, Straus and Giroux.

Massé, Raymond 1995 Culture et santé publique : les contributions de l’anthropologie à la prévention et à la promotion de la santé.  Montréal : gaëtan morin éditeur.

A. LIVRES

Culture et santé publique.  Les contributions de l’anthropologie à la prévention et à la promotion de la santé

Raymond Massé 1995.  Montréal : gaëtan morin.  499 pages.

Ce livre introduit l’étude de l’anthropologie de la santé et les contributions de la discipline à la définition et à la mesure des problèmes de santé.  L’ouvrage est inestimable pour la section qui discute les contributions de l’anthropologie à l’élaboration des programmes de prévention et de promotion de la santé. Ecrit pour les intervenants de la santé publique et les professionnels de la santé.

Intervenir avec les immigrants et les réfugiés

Jocelyne Bertot et André Jacob. 1991.  Montréal, Méridien. 235 pages.
Ce livre combine la théorie des idées sur l’insertion sociale des immigrants et des réfugiés avec les déscriptions des services sociaux offert aux réfugiés et des approches interculturelles qu’on peut prendre dans nos travails.  

Intervenantes au service des immigrantes.  Guide pratique d’information et de référence

Lise Doyle.  Centre des femmes de Montréal.  1989.  Montréal, Edition Communiqu’Elles.  69 pages

Une ressource qui discute les interventions avec les femmes immigrantes au situations de la violence conjugale, le parrainage, le soin d’enfants, le logement, les services de la santé et le travail.  Le livre introduit la problème, suggère des ressources et activités et offre des références.

Proximité et distance.  Les défis de communication entre intervenants et clientèle multiethnique en CLSC.

Christopher McAll, Louise Tremblay et Frédérique Le Goff 1997.  Montréal.  Editions Saint-Martin. 150 pages.

Le livre demande comment les professionels adaptent à la nouvelle réalité des interventions pluriethniques et aux barrières linguistiques et culturelles.  Les auteurs examinent les expériences quotidiennes des infirmières, médecins, intervenants et auxiliares familiaux qui travaillent dans les contextes multiculturelles.  Des résultats de la recherche au sujet d’améliorer les interventions et les services addresser a la clientèle multiethnique sont discuter.

B. Ressources d’internet

RÉSEAU CANADIEN DE LA SANTÉ – COLLECTION DE RESSOURCES AU SUJET DES GROUPES ETHNIQUES
http://www.canadian-health-network.ca/2Groupes_ethniques.html

Des liens à 34 documents au sujet de la santé des groupes ethniques.  Inclus des guides d’interventions, les dossiers et publications aux sujets comme le sida, la garde de l’enfance, la violence, la sexualité et la santé de mères/des femmes.

C. Organisme

Coalition de la santé multiculturelle
Personne resource :
Abebe Engdasaw
Le bureau de la santé publique et des soins de longue durée
Ville D’Ottawa
(613) 724-4122, poste. 23730
(pour une résumé courte des ses activités, voir http://www.ottawaheartbeat.com/fproj-1.htm)

Une groupe d’associations communautaires qui soutien les activités des organismes et la population multiculturelle à la ville d’Ottawa.  Produit un bulletin trimesteriel.  Leur principale cible est la promotion de la nutrition et l’activité physique.

Un merci tout spécial pour Sandra Kendall pour son article sur l'approche multiculturelle.  Sandra est étudiante en antrophologie à l'Université de Toronto.  Elle occupe également un emploi d'été en tant qu'assistante-rédactrice pour le Ontario Health Promotion E-Mail Bulletin (OHPE).