Vers une pratique fondée sur les données probantes

Vers une pratique fondée sur les données probantes
Document d’information
Michèle La Roche
Université d’Ottawa
10 janvier 2008

Depuis quelques années, les sciences sociales entrevoient les bienfaits d’une pratique
fondée sur les données probantes. Cette pratique (evidence-based practice) n’est pourtant pas
nouvelle. Elle a fait son entrée en médecine il y a quelques décennies et le concept de données
probantes aurait même pris son essor ici, en Ontario, à la faculté des Sciences de la santé de
l’Université McMaster à Hamilton dans les années 80. Ces notions ont ensuite été introduites
graduellement dans diverses disciplines de la santé, en psychologie, en éducation, en santé
publique, en architecture et dans de nombreux secteurs où les activités de services
prédominent.
Plus qu’un simple engouement ou une mode passagère, la pratique fondée sur les
données probantes apparaît comme une véritable vague de fonds, appelée à devenir une réalité
qui déborde largement du cadre universitaire pour s’ancrer de plus en plus dans la pratique. Ce
zeitgeist a toutefois des échos controversés, autant chez les praticiens que chez les
gestionnaires ou les politiciens. Pour certains, la pratique fondée sur les données probantes est
envisagée comme un désaveu des pratiques existantes, comme une menace à la
reconnaissance de l’expérience professionnelle ou tout simplement comme un objectif
inaccessible. Pour d’autres, cette pratique n’est rien de moins que la solution à tous les maux
administratifs et cliniques. Les opinions divergentes alimentent le débat et la confusion règne
toujours quant à sa véritable nature.
Comment définir la pratique fondée sur les données probantes ?
Quand on parle de pratique fondée sur les données probantes, on fait généralement référence à
des pratiques de prévention ou d’intervention validées par une certaine forme de preuve
scientifique, par opposition aux approches qui se basent sur la tradition, les conventions, les
croyances ou les données non-scientifiques. En 1996, Sackett et ses collègues résument la
pratique de la médecine fondée sur les données probantes par « l’emploi consciencieux,
explicite et judicieux des meilleures données probantes disponibles pour prendre des décisions
touchant les soins prodigués à un patient.» 1 Les auteurs précisent de plus que cette pratique se
veut « l’intégration des meilleures preuves
scientifiques, de l’expertise clinique et des
valeurs du patient ». Haynes et ses
collègues2 de l’Université McMaster illustrent
cette pratique (figure 1) par une dynamique
où l’expertise clinique, et conséquemment
la prise de décision, se trouve au point de
convergence de trois composantes : les
preuves scientifiques, les préférences et
valeurs du client et les circonstances
cliniques ou contextuelles. En d’autres
termes, la pratique fondée sur les données
probantes tient compte d’un ensemble de
facteurs permettant d’atteindre des
modalités optimales dans la prestation des
soins et des services.

Dans cette lignée, plusieurs organismes ont décidé d’adopter une définition favorisant l’équilibre
entre les aspects scientifiques et pratiques.
Pourquoi accorder autant d’importance aux données probantes ?
La pratique fondée sur les données probantes ne prétend pas que les programmes
existants sont inefficaces. Elle prône cependant qu’il est impossible de connaître leur efficacité
sans en tester la pratique sur des bases scientifiques. Cela devient crucial dans la mesure où un
programme peut s’avérer, non seulement inefficace, mais dommageable pour ses utilisateurs.
Pourtant, il arrive que des programmes continuent d’avoir préséance sans grande opposition
simplement parce qu’ils ont toujours fait partie du corpus d’interventions. D’autres programmes
vont obtenir aveuglément la faveur populaire et seront instaurés à très grande échelle. Cette
visibilité leur confère une validité apparente qui peut s’avérer trompeuse. L’exemple le plus
frappant est sans doute le programme D.A.R.E (Drug Abuse Resistance Education)3 mis de
l’avant à partir des années 80 aux États-Unis et au Canada. Ce programme de prévention, dont
les intentions étaient fort louables, offrait des présentations en classe sur les dangers des
drogues aux élèves de la fin du primaire. Les études randomisées effectuées sur des milliers de
jeunes ayant suivi le programme ont montré qu’il était non seulement inefficace, mais qu’il
pouvait nuire en augmentant les attitudes et les comportements mêmes que l’on tentait
d’éradiquer. Conçu et mis en oeuvre de bonne foi, ce programme a été encensé par les
politiciens, les décideurs et les praticiens qui ont englouti temps, énergie et ressources dans
cette entreprise. Les nombreuses études confirmant les unes après les autres l’inefficacité du
programme ont mené les concepteurs à réviser leur curriculum. De nouvelles évaluations sont
présentement en cours. De là l’importance de s’appuyer sur des fondements théoriques solides
et de ne pas négliger les nouvelles connaissances identifiées par la recherche (voir les
recherches effectuées dans le domaine de la prévention par David Hawkins de l’Université de
Washington4).
Comment savoir si les programmes sont fondés sur des données probantes?
De manière générale, on dit d’un programme exemplaire, modèle ou efficace qu’il a fait
ses preuves, c’est-à-dire qu’il a démontré son efficacité en donnant des résultats positifs et qu’il
a atteint les objectifs pour lesquels il a été conçu. Les études systématiques (ou revues de la
littérature), les méta-analyses5 et les études randomisées à double insu6 (controlled randomized
trials, RCT) sont généralement considérées comme les étalons-or en termes de rigueur et les
programmes ayant recueilli de bons résultats dans ces contextes recevront l’approbation de la
communauté scientifique. L’étude randomisée à double insu a beaucoup de poids grâce entre
autres à l’assignation aléatoire des participants (groupe expérimental ou groupe contrôle),
éliminant le biais de sélection et la possibilité que les résultats soient causés par des différences
entre les groupes plutôt qu’à l’intervention. Ce type de protocole permet également de contrôler
d’autres facteurs confondants comme l’effet placebo7, la désirabilité sociale8, ou le simple
passage du temps. Il arrive cependant qu’il soit impossible d’assigner les participants au hasard
pour diverses raisons d’ordre pratique ou éthique. On tente alors de faire le pairage des
individus ou des groupes dont les caractéristiques principales (sexe, statut socio-économique,
âge, revenu, etc.) sont similaires et les analyses statistiques sont effectuées de manière à
contrôler ces différences potentielles.
Derrière les études expérimentales (RCT) et quasi-expérimentales (sans assignation
aléatoire, mais avec groupe contrôle) suivent divers types d’études dont la méthodologie est
moins rigoureuse, comme les études corrélationnelles, les analyses pré et post, les études de
cas et les données qualitatives. Ces différents types de données ne sont pas mutuellement
exclusifs et offrent une complémentarité qui facilite la prise de décision (particulièrement en ce
qui a trait aux données qualitatives). Il arrive aussi que les données probantes soient
inexistantes. Dans de telles situations, une certaine flexibilité est de mise, comme le souligne la
Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé.9 « Les données probantes sont
les renseignements qui se rapprochent le plus des faits d'un sujet. La forme qu'elles prennent
dépend du contexte. Les résultats de recherches de haute qualité, qui reposent sur une
méthodologie appropriée, sont les données probantes les plus précises. Comme les recherches
sont souvent incomplètes et parfois contradictoires ou non disponibles, d'autres catégories de
renseignements sont nécessaires pour les compléter ou les remplacer. Les données probantes,
constituant la base sur laquelle se fonde une décision, sont composées de multiples formes de
données, combinées de manière à établir un équilibre entre rigueur et convenance, le premier
de ces deux aspects étant toutefois préféré au deuxième. »
La réplication des résultats est également importante dans la constitution de preuves en
faveur d’un programme. Les nouvelles analyses sont d’autant plus valables si elles ont été
réalisées par des équipes de recherche indépendantes. La réplication dans différents contextes
(urbain, rural, etc.) et avec plusieurs clientèles (statut socio-économique race, groupes culturels
ou linguistiques, etc.), témoignent également de la stabilité du programme et de sa capacité à
être transposés facilement (généralisation). Si le succès d’un programme repose sur des
caractéristiques comme le charisme d’un intervenant ou du contexte spécifique de l’étude
originale, et non sur des éléments faciles à reproduire, il n’est pas certain que ce programme
soit efficace dans d’autres circonstances. Des programmes universels comme Life Skills Training
(LST) 10 pour la prévention de l’abus de substances chez les jeunes ou Incredible Years 11 pour
la prévention des problèmes de comportement des enfants et des adolescents sont considérés
comme des programmes exemplaires parce qu’ils ont démontré leur efficacité dans différents
contextes et environnements, selon un protocole rigoureux et une méthodologie édifiante.
La pratique fondée sur les données probantes met également l’accent sur la capacité
des programmes ou des traitements à produire des résultats durables. Les résultats significatifs
ont parfois tendance à s’atténuer avec le temps, sinon à disparaître complètement. Un
programme dont les résultats positifs sont encore présents plusieurs mois après la fin d’une
intervention atteste de son efficacité à long terme.
Plusieurs autres éléments doivent être pris en compte dans l’évaluation des résultats : la
grandeur de l’échantillon (plus il est grand, mieux on détecte les effets); l’attrition12 (pourquoi
certains participants ont-ils déserté l’expérimentation?); l’utilisation inadéquate des
questionnaires (inconstance dans l’administration des tests, problèmes de fiabilité13 et de
validité14) et la taille de l’effet rapportée par les chercheurs, soit le niveau de changement
résultant de l’intervention.
Par ailleurs, il faut aussi comprendre que plusieurs études sont faites dans des
environnements contrôlés et bien encadrés. L’échantillon est souvent homogène, les
participants ont rarement plus d’une problématique et ils reçoivent leurs soins de spécialistes
qui ont une connaissance approfondie de leur protocole. Bref, ces conditions idéales ne
correspondent pas tout à fait à la réalité. Ces études liées à l’efficacité potentielle (efficacy trial)
sont importantes pour mettre les théories à l’épreuve, mais l’efficacité réelle (effectiveness trial)
des programmes devrait ensuite être éprouvée en milieu naturel pour mériter une véritable
reconnaissance15. Des résultats sans équivoque, obtenus sur le terrain, au sein de populations
représentatives des clientèles cibles, indiquent que le programme fonctionne bel et bien dans la
« vraie vie ».
Tous les objectifs servant à désigner un programme modèle ou prometteur peuvent
prendre un certain temps à atteindre. Ainsi, quand le programme envisagé ne rencontre pas
encore tous les critères de classification souhaités, mais qu’il a des qualités méthodologiques
incontestables et des évaluations préliminaires encourageantes, il sera classé parmi les
programmes prometteurs (ou parfois nommés favorables). S’il veut rejoindre les rangs des
programmes efficaces, il devra accumuler un niveau de preuves indiscutable. La distinction
entre programmes efficaces et prometteurs est parfois arbitraire et le statut accordé à un
programme pourrait varier légèrement d’une évaluation à l’autre. Quoi qu’il en soit, un
programme prometteur aura toujours plus de crédibilité qu’un programme qui n’a pas été validé
du tout.
Comment trouver des programmes fondés sur des données probantes ?
De nombreux organismes oeuvrant dans divers domaines d’intervention (surtout aux
États-Unis où la majorité des programmes sont développés) examinent les programmes qui leur
sont généralement soumis sur une base volontaire et les répertorient selon leur qualité. Leur
classification est le plus souvent accessible au public dans des sites web conviviaux. Ces
organismes appliquent les critères de recherche de manière plus ou moins restrictive dans
l’établissement de leur liste, mais ils suivent une hiérarchie à peu près équivalente, en fonction
du niveau de preuve. L’approche est habituellement prescriptive, en ce qu’elle établit
formellement les meilleures pratiques et suggère des listes de programmes spécifiques avec la
mention « programme prometteur », « efficace », etc.
Dans cet esprit, le Centre for the Study and Prevention of Violence (Blueprints16), dont
les critères sont extrêmement rigoureux, a produit une liste succincte de 11 programmes
modèles et de 18 programmes prometteurs après avoir révisé plus de 600 programmes. Les
deux programmes cités plus haut font partie de la courte liste de Blueprints. Le CSPV offre
également une matrice fort utile constituée de 300 programmes révisés par une douzaine
d’organismes17 permettant de comparer les évaluations de chacun. Pour appuyer ses efforts de
prévention de la violence et de la délinquance chez les jeunes, l’approche Communities that
Care18 a sélectionné de son côté plus d’une cinquantaine de programmes efficaces (effective).
Pour sa part, SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration), l’un des
organismes américains les plus actifs dans le domaine de la prévention, a produit jusqu’à l’an
dernier un registre de programmes modèles, efficaces et prometteurs qu’il a récemment modifié
pour mieux répondre aux besoins de ses utilisateurs (maintenant appelé National Registry of
Evidence-based Programs & Practices, NREPP 19). On peut retrouver l’évaluation des
programmes de l’ancien registre dans la section Legacy Programs du site. Pour sa part, la
nouvelle banque de données permet d’effectuer des recherches par mot ou concept-clé
(clientèle cible, objectifs spécifiques, type de programme ou d’environnement social, etc.), mais
n’offre pas de recommandation globale. Il examine cependant la qualité de la recherche pour
chacun des objectifs du programme (p. ex. diminution de la violence, augmentation des
habiletés sociales, etc.), donne des renseignements pertinents sur l’historique et les coûts
d’implantation, les droits d’utilisation ainsi que les coordonnées des développeurs. Finalement, il
évalue avec une cote distincte la facilité de mise en oeuvre (disponibilité du matériel, formation,
aide technique, etc.). Plus de 77 interventions ciblant la prévention et le traitement de
problèmes de santé mentale ou d’abus de substances sont déjà en ligne dont 45 pour les
jeunes de moins de 18 ans. Plus de 200 autres programmes seront évalués et ajoutés
sporadiquement sur le site. Le NREPP se définit désormais comme un outil de travail plus que
comme un outil de référence et s’inscrit très bien dans un modèle de pratique où l’expertise
clinique et les données contextuelles sont valorisées.
Pour les plus téméraires qui voudraient en connaître davantage, certaines bases de
données, accessibles par abonnement (MEDLINE, PSYCINFO, ERIC, etc.), contiennent des
articles de périodiques scientifiques reconnus, mais il peut être plus profitable (et moins
exigeant) de consulter des documents synthèses et critiques. Les collaborations Campbell 20 ou
Cochrane21, des organisations internationales sans but lucratif vouées à la diffusion des
pratiques fondées sur les données probantes, présentent des études systématiques résumées
ou étoffées et des protocoles sur divers thèmes. Le premier organisme met l’accent sur les
sciences sociales, le deuxième sur le domaine de la santé. L’une des plus récentes additions en
ligne du groupe Cochrane, Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal, propose
des études systématiques, des commentaires et des articles de fonds sur la santé des enfants.
Quatre articles de l’édition du mois de juillet 2007 portent sur les programmes fondés sur les
données probantes dans la prévention de la violence à l’école. De plus, divers organismes en
Europe et au Canada affichent des informations de recherche pertinentes, parmi lesquels le
Centre for Review and Dissemination (CRD) 22 en Grande-Bretagne qui s’intéresse à des sujets
spécifiques en sciences sociales, le Centre d’excellence provincial en santé mentale des enfants
et ados de CHEO 23 (études systématiques, lignes directrices), la Fondation canadienne de
recherche sur les services de santé qui donne accès à de nombreux documents de réflexion et
les Centre d’excellence pour le bien-être des enfants qui ont24 récemment mis en ligne une
encyclopédie sur le développement des jeunes enfants.
Comment choisir des programmes fondés sur des données probantes ?
La liste des ressources présentée ici n’est évidemment pas exhaustive, mais elle montre
que la disponibilité croissante de l’information sur la pratique fondée sur les données probantes
permet de faire des choix plus éclairés. Cependant, la sélection et l’utilisation d’un programme
ou d’un traitement efficace, modèle, ou exemplaire ne garantissent pas à elles seules son
succès. Tel qu’illustré au début de ce document, la pratique fondée sur les données probantes
dépend également d’autres composantes indispensables dont le pivot demeure l’expertise
professionnelle. De fait, les praticiens et les gestionnaires de projets doivent soupeser la valeur
d’un programme, évaluer dans quelle mesure il convient à leur communauté ou à leur
organisme. Ils doivent examiner leur contexte particulier et se demander si les ressources
financières, humaines et logistiques sont adéquates, si les manuels, l’aide technique et la
formation nécessaire sont disponibles, si la documentation devra être traduite ou adaptée, etc.
Ils doivent finalement tenir compte de la clientèle visée. On voudra savoir si une intervention
s’adresse à une clientèle universelle ou à risque, si le programme cible un groupe d’âge
particulier ou encore quels sont les objectifs et les résultats escomptés. La majorité des
répertoires fournissent ce type de renseignements et certains d’entre eux (p. ex. Blueprints)
peuvent s’avérer très utiles lors de l’examen des coûts et bénéfices.
L’évaluation de la pertinence d’un programme repose donc en grande partie sur la
concordance des caractéristiques du programme avec celles associées à sa mise en oeuvre. Cela
suppose une interprétation judicieuse des données probantes, des connaissances contextuelles
et une compréhension de la clientèle et de ses besoins. Bien sûr, le défi posé par l’adaptation
française d’une majorité de programmes fondés sur les données probantes est loin d’être
négligeable dans ce processus. Un programme adapté pour répondre aux besoins locaux n’aura
peut-être pas le même impact positif à court, moyen ou long terme que dans son contexte
original. De là l’importance d’intégrer une composante d’évaluation à la mise en oeuvre des
programmes afin de vérifier la fidélité de l’implantation (évaluation formative) et de mesurer les
résultats découlant de l’intervention (évaluation sommative). Des institutions ou organismes de
la communauté, comme le Centre d’excellence de CHEO ou la ville d’Ottawa, peuvent fournir
des ressources d’introduction et des outils inestimables en français pour se familiariser avec ces
techniques et dans certains cas, ils accordent même une aide financière et technique aux
organismes qui souhaitent entreprendre des démarches en ce sens.
Conclusion
Inévitablement, la pratique fondée sur les données probantes continuera de susciter la
réflexion et de soulever les passions dans tous les domaines où elle tente de faire une percée.
Bien que les chercheurs et les praticiens oeuvrant dans le domaine de la santé mentale des
enfants ne parlent pas toujours le même langage, leur mission fondamentale - et commune -
est de contribuer au mieux-être de ces enfants. De plus en plus, les actions se mobilisent et des
collaborations s’amorcent entre institutions universitaires, organismes publics et privés,
associations et fournisseurs de services pour atténuer les obstacles menant de la théorie à la
pratique, dans le but d’accroître la qualité des programmes et des services offerts. Ce dialogue
est essentiel si nous voulons assurer la compréhension, la diffusion et l’intégration du « savoir »
et du « savoir-faire ». En emboîtant le pas, les intervenants contribuent à la fois, par leur
propre pratique, à l’amélioration des services et des soins et à l’avancement des connaissances
entourant les données probantes, réduisant peu à peu le fossé existant entre ces « deux
solitudes ».
Une pratique fondée sur les données probantes inclusive reconnaît que la qualité des
interventions dépend non seulement des données scientifiques issues de la recherche, mais
aussi d’un examen attentif des besoins du milieu. Les différents partenaires oeuvrant en santé
mentale auprès des enfants ont à ce titre une énorme responsabilité envers ceux qu’ils
desservent. Des soins et des programmes dont la qualité n’a pas été éprouvée ou qui ne sont
pas prodigués de manière optimale peuvent avoir de lourdes répercussions sur cette clientèle
déjà vulnérable et sur son entourage.
Il est certain que les changements engendrés par l’adoption d’une pratique fondée sur
les données probantes supposent une grande souplesse, de la transparence et une volonté
manifeste d’actualiser les pratiques. Par contre, si le contexte s’y prête, les efforts ne seront pas
déployés en vain.
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 1 Sackett, D.L., Rosenberg, W.MC, Gray, J.M., Haynes, & R.B., Richardson, W.S. (1996). Evidence-based medicine:
What it is and what it isn't. British Medical Journal. 321, 71-72.
2 Haynes, R.B., Devereaux, P.J. & Guyatt, G.H. (2002). Physicians' and patients' choices in evidence-based practice.
British Medical Journal, 324, 1350.
3 http://www.dare.com/home/default.asp
4 Site web du projet Seattle Social Development Project au http://depts.washington.edu/ssdp/index.html
5 Méthode combinant les résultats d'études indépendantes sur un même thème. La méta-analyse permet un examen
plus précis des données puisque l’échantillon (nombre de cas étudiés) est plus grand.
6 Étude où les participants sont assignés au hasard à l’un de plusieurs groupes (au minimum un groupe expérimental
qui reçoit le traitement et un groupe contrôle qui ne le reçoit pas, et parfois un autre groupe recevant un autre
traitement. Ni les participants ni les chercheurs ne savent quel traitement est administré à chacun des groupes.
7 Effet positif ne pouvant pas être expliqué par l’intervention ou d’autres facteurs externes.
8 Biais conscient ou non de vouloir se présenter sous un jour favorable.
âge, revenu, etc.) sont similaires et les analyses statistiques sont effectuées de manière à
contrôler ces différences potentielles.
9 Site web en français au http://www.chsrf.ca/home_f.php
10 Site web à http://www.lifeskillstraining.com/
11 Site web à http://www.incredibleyears.com/
12 Perte de participants due à différents facteurs, se produisant à divers moments de l’étude, pouvant compromettre
l’intégrité de l’assignation aléatoire ou du pairage et biaiser l’interprétation des résultats.
13Une mesure est fiable quand elle peut produire de manière répétée les mêmes résultats.
14 Une mesure est valide quand elle mesure ce que l’on veut mesurer, quand les questions représentent bien les
concepts que l’on veut étudier.
15 Une troisième notion, l’efficience (efficiency) concerne l’efficacité en fonction des ressources investies. Par
exemple, un traitement ou un programme sera plus efficient qu’un autre s’il permet d’obtenir le même résultat avec
des ressources moindres. Un programme peut donc être très efficace, mais peu efficient, et vive-versa.
16 Blueprints à http://www.colorado.edu/cspv/index.html
17 La matrice est disponible à http://www.colorado.edu/cspv/blueprints/matrix/matrix.pdf
18 Le document Communities That Care Prevention Strategies Guide est disponible sur le site web de CTC à
www.ncadi.samhsa.gov/features/ctc/resources.aspx
19 Site web du registre http://www.nrepp.samhsa.gov/
20 Site web de Campbell à www.campbellcollaboration.org
21 Site web international de Cochrane à http://www.cochrane.org/reviews/index.htm et site canadien à
http://www.ccnc.cochrane.org/fr/index.html
22 Le Centre for Reviews and Dissemination se trouve à http://www.york.ac.uk/inst/crd/
23 Le Centre d’excellence de CHEO se trouve à http://www.onthepoint.ca/index_f.htm
24 L’encyclopédie est accessible gratuitement à http://www.enfant-encyclopedie.com/fr-ca/accueil.html

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Michèle La Roche
Université d’Ottawa
10 janvier 2008

www.instvalor.ca/projets/rehaussement/documents/approches_probantes.pdf