Comment intervenir en promotion de la santé dans le monde rural
Comment intervenir en promotion de la santé dans le monde rural
LA SANTÉ DE L'HOMME 385 | SEPTEMBRE/OCTOBRE 2006 | Page 19 à 21
Lucette Barthélémy
Directrice du comité régional d'éducation
pour la santé de Lorraine.
Annie-Claude Marchand
Chef de département,
direction du développement
de l'éducation pour la santé
et de l'éducation thérapeutique, INPES.
Le milieu rural se caractérise par un déficit de professionnels de santé - médecins en particulier - et un isolement de beaucoup de professionnels dans leur pratique quotidienne. Comment monter un programme de promotion de la santé tout en prenant en compte les spécificités du monde rural ? Présentation des axes d'intervention à privilégier, de la méthodologie à suivre ainsi que des difficultés à surmonter. Trois conditions paraissent incontournables : le maintien des solidarités de proximité, le travail en réseau et des investissements à la hauteur des ambitions.
Depuis une vingtaine d'année (charte d'Ottawa, OMS, 1986), les programmes de promotion de la santé se réfèrent à une définition globale et positive de la santé qui positionne la promotion de la santé comme le " processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d'améliorer celle-ci ". Ce processus décline des interventions qui visent l'égalité en matière de santé ; les résultats se situent en termes de qualité de vie et de bien-être.
Globalement, il est désormais établi que l'efficacité des actions de promotion de santé s'articule autour de trois critères :
- une approche globale et positive de la santé pour renforcer les compétences et aptitudes individuelles en termes de qualité de vie ;
- une démarche participative permettant à chacun de faire des choix éclairés en matière de santé ;
- des axes d'intervention pluriels sur un espace spatiotemporel défini d'au moins trois années.
Les axes de l'action
Parce que les programmes de santé publique doivent être adaptés aux besoins et attentes des populations ainsi qu'aux possibilités et ressources locales, nous avons tenté de dessiner, dans la présente contribution, un cadre d'intervention spécifique pour le milieu rural, thème de ce dossier. Pour chacun des cinq axes d'interventions (voir tableau), nous avons répertorié les éléments à prendre en compte ainsi que les points d'appui pour agir en promotion de la santé en milieu rural.
Le tableau dresse le cadre d'intervention en milieu rural, il souligne également les multiples enjeux auxquels est confrontée la promotion de la santé en milieu rural.
Les services et leur proximité
En premier lieu, le brassage des populations qui résident en milieu rural, entre ceux qui y sont nés et ceux qui viennent s'y installer, va influer sur les modes de vie. Utilisateurs de nouvelles technologies, demandeurs de nouveaux services, ces nouveaux habitants sont porteurs d'attentes différentes. Les solidarités de voisinage ou familiales, en particulier entre les générations, constituent un point d'appui fort en milieu rural. Face à ces mutations, de nouvelles réponses sont sans doute à construire mais elles doivent prendre appui sur ces dynamiques de proximité et tout faire pour les prolonger. Ainsi, une enquête réalisée en août 2005 pour la Datar1 montre qu'en matière de services publics les habitants du monde rural expriment des attentes tournées vers une gamme étendue de services. Considérés comme une véritable garantie en termes de qualité de vie, ces services recouvrent, outre le bureau de poste et l'école, auxquelles les habitants restent très attachés, des points d'accès à un médecin, une crèche ou une halte-garderie, un transport collectif, ou encore à des commerces de proximité. L'enquête montre également que la population classe en tête de ses exigences la qualité des services, devant même la proximité.
Le réseau pour lutter contre l'isolement
La densité des professionnels de santé est plus faible en zone rurale, ce qui a pour effet d'accentuer leur isolement. Dans l'analyse de l'offre de santé dans les bassins de vie qu'elle a réalisée en 20032, l'Insee notait que, d'ores et déjà, les médecins généralistes (densité médicale dans les zones rurales : 101,2 pour 100 000 habitants vs 129,2 dans les grands pôles urbains) et surtout les dentistes (49,6 pour 100 000 habitants en rural vs 78,4) exerçaient plus souvent en ville. En revanche, la présence des infirmiers (104,6 pour 100 000 habitants en rural vs 96,5) et des pharmaciens (47,5 pour 100 000 habitants en rural vs 51,9) restait marquée dans les campagnes. Face à ce constat, il apparaît d'autant plus nécessaire de soutenir les actions favorisant la mise en réseau et le maillage de tous les " acteurs ressources ", qu'ils soient professionnels ou bénévoles. Leur implication, qu'il importe de préserver, joue en effet un rôle majeur dans le niveau et la qualité du service de santé mis à disposition de la population. Le développement dans chaque région de France d'un pôle de compétence en éducation pour la santé va dans le même sens3.
Une véritable politique de la ruralité
Enfin, un soutien politique fort et des stratégies d'appui à un aménagement du territoire sont certainement des maillons essentiels pour accompagner les mutations actuelles du monde rural tout en respectant ses spécificités. Ainsi, les textes de loi qui ont récemment vu le jour apportent de nouveaux outils pour soutenir le développement des territoires ruraux, comme par exemple les zones de revitalisation rurale, les pôles d'excellence rurale. Il s'agit de favoriser l'adaptation des services dans de nombreux domaines, en particulier dans celui de la santé. D'autres pays, comme le Québec, ont conduit une réflexion similaire. Dans la Déclaration en faveur du monde rural, signée en décembre 2001, le gouvernement du Québec et ses partenaires reconnaissaient officiellement l'importance de la ruralité et s'engageaient de façon solidaire à travailler au renouveau, à la prospérité et à la pérennité des communes rurales, concrétisant ces engagements dans une Politique nationale de la ruralité4.
Intervenir dans le monde rural peut ressembler à un exercice acrobatique qui vise à conjuguer des logiques différentes, parfois contradictoires : d'un côté, il s'agit de rapprocher les ressources (mise en réseau) pour optimiser la qualité du service rendu ; de l'autre, il importe de disperser ces mêmes ressources pour apporter des réponses au plus près des populations. D'ores et déjà, la mise en œuvre d'actions de promotion de la santé en milieu rural prend fortement appui sur le travail en réseau de l'ensemble des acteurs, qu'ils viennent de la santé ou du social. C'est à partir de ce travail en réseau que chaque professionnel peut " ouvrir " son champ d'action aux pratiques des autres
Programmes de promotion de la santé en milieu rural : le cadre d'intervention
http://www.inpes.sante.fr/SLH/articles/385/02_tableau.htm
Notes
1. Les services publics en milieu rural : enquête réalisée par téléphone par CSA pour la Délégation à l'aménagement du territoire et à l'action régionale (Datar) du 26 au 29 août 2005, auprès d'un échantillon représentatif de huit cent cinq personnes âgées de 18 ans et plus, vivant dans l'espace à dominante rurale et dans les communes de moins de deux mille habitants.
NB : la Datar est devenue, à l'automne 2005, la Délégation interministérielle à l'aménagement et à la compétitivité des territoires (Diact).
2. Structuration de l'espace rural : une approche par les bassins de vie. Rapport de l'Insee (avec la participation de l'Ifen, Inra, Scees) pour la Datar, juillet 2003 :114 p.
3. Les pôles de compétences sont des plates-formes de ressources et de services qui fédèrent les réseaux de professionnels en éducation pour la santé. Ils ont pour mission de mettre à disposition des acteurs de terrain de l'aide méthodologique, des formations, de l'appui documentaire pour élaborer, mettre en œuvre et évaluer leurs projets. En 2006, des projets de pôles régionaux de compétence se développent dans la quasi-totalité des régions françaises en s'appuyant sur les dynamiques existantes et les acteurs en place. Le réseau des comités d'éducation pour la santé y occupe une place privilégiée, constituant dans la majorité des régions la structure porteuse du projet de pôle.
4. Politique nationale de la ruralité du Québec, adoptée le 6 décembre 2001, ministère des Affaires municipales et Régions du Québec.
http://www.mamr.gouv.qc.ca
/regions/regi_rura_poli.asp
