Alliés naturels: la santé communautaire et l’avenir du DÉC

Alliés naturels
La santé communautaire et l’avenir du DÉC

Par Ken Hoffman

Article publié dans  "Le contrôle communautaire du système de santé", une édition spéciale de " Making Waves" le magazine canadien du développement économique communautaire, 18,3 (automne 2007), www.cedworks.com. Reproduit avec permission des auteurs.

Demandez à un néo-Canadien, à une mère célibataire, à un jeune de la rue, à un ouvrier mis à pied ce qui est le plus important pour leur « santé » et vous recevrez quelques réponses intéressantes. Ils ne parleront pas du temps d’attente pour une chirurgie ou un diagnostic. Ils parleront de trouver un travail, de terminer leurs études, de trouver une maison ou des services de garde abordables ou de vivre dans un quartier sûr.
 Notre société a tendance à traiter tous ces cas comme des problèmes individuels. « Si vous ne parvenez pas à trouver un emploi, une maison, ou des services de garde ou à vous inscrire à l’université, c’est votre propre faute, et vous devriez y mettre plus d’effort ». Il y a peut-être une part de vérité dans cette déclaration, mais le fait que ces problèmes soient tellement répandus dans un pays aussi riche que le Canada en dit long sur ce à quoi nous, en tant que société, accordons de la valeur (ou non). Il est difficile de trouver un emploi lorsque la fabrique a fermé ou que les stocks de poisson sont épuisés. Il est difficile de recevoir de la formation lorsqu’on ne peut pas obtenir un prêt pour la financer.
 Il s’agit de problèmes communautaires qui exigent des solutions communautaires. Mais qui donc prend les choses en main pour s’attaquer à ces problèmes? Quelles organisations ont la capacité, les ressources et le mandat de s’occuper de la santé des collectivités ces jours-ci?
 Il n’y en a guère. Les centres de santé communautaire ou CSC le font dans certaines régions, mais dix années de politique néo-conservatrice ont limité ce rôle dans de nombreuses parties du pays. Un éventail de sociétés de développement communautaire, d’organismes sans but lucratif et d’organismes caritatifs assument des parties du mandat, mais bon nombre manquent de stabilité, de ressources et de légitimité pour être véritablement efficaces.
 Comme j’ai travaillé dans des centres de santé communautaire et en développement économique communau-taire, j’affirme que ces deux secteurs peuvent apporter une contribution importante à la santé des collectivités du Canada pendant la prochaine génération. Cependant, la capacité qu’ont démontrée les CSC de gagner la confiance de leur clientèle, de servir leur bien-être et de les aider à exprimer leur volonté revêt une importance singulière. Pour quiconque formule une stratégie de revitalisation communautaire exhaustive, le CSC est un allié naturel. Les secteurs du DÉC et des CSC peuvent vraiment faire progresser le programme des collectivités locales s’ils apprennent à collaborer et à tirer parti de leurs points forts mutuels.

Les CSC et l’engagement communautaire

Les centres de santé communautaire sont des organisations qui fournissent des soins de santé primaires; ils sont le premier point d’accès de leurs clients au système de soins de santé. Les CSC présentent plusieurs caractéristiques qui doivent leur permettre de jouer un rôle et d’adopter une perspective unique dans le système de soins de santé. Ils sont axés sur la prestation de service à une collectivité particulière, habituellement déterminée par des facteurs géographiques, mais à l’occasion par un groupe socio-culturel particulier, notamment des francophones ou des Autochtones. En Ontario, ils ont également le mandat particulier de servir les populations qui peuvent avoir du mal à consulter des médecins dans des cabinets privés, que ce soit en raison de la langue, de la culture, du revenu, de l’âge ou de quelque autre raison.
 Tout le personnel des CSC, y compris les médecins, est salarié, et non rémunéré à l’acte. En Ontario, comme à de nombreux endroits du Canada, les CSC sont également administrés par la collectivité, par l’entremise d’un conseil de direction élu dans la collectivité qu’ils servent. Les CSC représentent toujours une proportion relativement faible du paysage global des soins de santé primaires, car ils desservent moins de 10 % de la population en Ontario; la majorité de la population a toujours accès aux soins de santé primaires par l’entremise de médecins, qui pratiquent seuls ou en groupe.
 Quand j’ai commencé à travailler en santé communautaire au milieu des années 1980, le développement communautaire était une stratégie bien reconnue de promotion de la santé, et les CSC étaient des chefs de file et des innovateurs dans ce secteur. Dans de nombreux cas, les CSC ont concouru à fédérer leur collectivité pour s’attaquer à des problèmes de santé généraux.
 Le CSC South Riverdale de Toronto a mobilisé la collectivité pour obtenir la fermeture d’une fonderie de plomb qui empoisonnait les enfants de la région. Le CSC de la Côte-de-Sable du centre-ville d’Ottawa a rassemblé des entreprises locales et des organismes de services sociaux en une entreprise sociale afin de fournir des occasions d’emploi aux jeunes de la rue. À Montréal, la clinique St. Charles est depuis longtemps un point de ralliement du quartier lorsqu’il s’agit de régler un éventail de problèmes économiques et de logement.
 Certes, ce travail n’a jamais été la préoccupation principale ou exclusive des CSC, mais deux facteurs l’on rendu essentiel à leur mandat – la vocation de chaque CSC de servir une collectivité ou un quartier particulier, et l’engagement des CSC à l’égard de la participation communautaire. L’orientation communautaire a permis au centre de prendre en ligne de compte un vaste ensemble de problèmes et de facteurs qui contribuent à la santé et à la qualité de vie, notamment la santé physique, la sécurité alimentaire, les activités récréatives et l’emploi. Grâce à la participation des membres de la collectivité aux conseils de direction et à divers comités, les CSC ont été en mesure de nouer le partenariat dont ils avaient besoin pour s’attaquer à ces problèmes : partenariats avec les écoles, les entreprises, les organisations de services sociaux, les églises, les programmes de loisirs, la municipalité locale et d’autres.

L’exclusion de la collectivité des soins de santé primaries

Bon nombre des CSC de l’Ontario conservent le développement communautaire comme un volet de leur travail. La tendance générale, cependant, a consisté à mettre le développement communautaire à l’écart ou à le supprimer entièrement du domaine des soins de santé primaires.
 L’accès et les temps d’attente sont devenus le leitmotiv des politiciens et le point de mire des efforts visant à réformer le système. Il ne fait aucun doute que l’accès est un énorme problème dans tout le pays – quiconque a essayé de trouver un médecin de famille ces derniers temps peut en témoigner. Au cours des trois dernières années, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux ont investi plus de 800 millions de dollars dans la réforme des soins de santé primaires. La pièce maîtresse de cette stratégie était une campagne de communication tape-à-l’œil consistant d’annonces pleine page tout en couleurs dans des principaux quotidiens canadiens, ainsi que de messages publicitaires à la radio et à la télévision. Tous parlaient d’obtenir « les bons soins au bon moment », ainsi que de l’importance des équipes, de l’information, de l’accès et des habitudes de vie saines. Mais il n’y était question nulle part de « la collectivité » et de son rôle dans la santé.
 Les pouvoirs publics, qui étaient pour ainsi dire obsédés par l’amélior-ation de l’accès des particuliers aux soins de santé primaires, avaient mis en œuvre une stratégie qui éliminait les collectivités de l’équation. Les fournisseurs de soins de santé primaires ne sont plus considérés comme des organisations faisant partie intégrante des collectivités, mais comme des points de service « à guichet unique » n’ayant aucune racine locale. Il s’agit d’une approche « Wal-Mart » des soins de santé primaires.
 Trois facteurs sont le moteur de cette transformation. Le premier est la « consommateurisation ». Depuis les années 1990, les gouvernements néo-conservateurs ont essayé de traiter chaque citoyen qui utilise un service financé par l’État comme un consommateur plutôt que comme un client ou un citoyen. Ils avaient l’intention, par ce moyen, d’améliorer l’efficacité des prestations et la reddition de comptes à l’égard des services fournis et de faire fonctionner les services gouvernementaux davantage comme des entreprises.
 Le deuxième est la « corporatisation ». Les collectivités de tout le Canada ont été témoins de fusions de leurs gouvernements municipaux, de leurs conseils scolaires et de leurs hôpitaux. Une fois de plus, au nom de l’efficacité et de l’efficience, les pouvoirs publics ont aggloméré ce qu’ils considéraient être de petites opérations inefficaces en grandes structures corporatives desservant d’énormes populations et une vaste région géographique.
 On pourrait appeler le troisième moteur le « désencombrement ». La participation communautaire est désordonnée et incontrôlable. Malgré leurs déclarations trompeuses au sujet d’une plus grande participation communautaire à la prise de décisions, les gouvernements néo-conservateurs ont constamment éloigné les structures décisionnelles des collectivités qu’ils desservent.

La montée des RSS

Le principal moteur du développement du système de soins de santé dans pour ainsi dire chaque partie du pays est dorénavant la régie régionale de la santé (RRS) ou son équivalent (en Ontario, les réseaux locaux d’intégration des services de santé ou RLISS). Il incombe à chacune d’elles la tâche titanesque de coordonner tous les éléments du système de santé pour plusieurs centaines de milliers de personnes, parfois dans une région géographique gigantesque. Mon propre RLISS de la région d’Ottawa couvrait plusieurs milliers de kilomètres carrés de collectivités urbaines et rurales de l’est de l’Ontario. Même lorsqu’on est animé des meilleures intentions, une participation significative à la vie communautaire dans un tel monstre relève de l’exploit.
 Ces organisations impriment leur marque aux soins de santé primaire. Ainsi, les RRS de l’Alberta travaillent à créer des cliniques pour fournir des soins de santé primaires dans les faubourgs d’Edmonton et de Calgary dont la croissance est fulgurante. Dans les régions rurales du Nouveau-Brunswick, les hôpitaux sont transformés en cliniques de soins ambulatoires. Le Québec, qui passe depuis longtemps pour être un chef de file des soins de santé communautaires grâce à son réseau de plus de 150 centres locaux de services communautaires (CLSC), a fusionné tous ces centres en de grands centres de santé et de services sociaux (CSSS) axés sur les hôpitaux.
 Ces cliniques fournissent certes un service nécessaire à leur collectivité, mais elles fonctionnent comme des points de service de proximité ou « succursales » des RRS ou des CSSS, non comme des organisations régies par la collectivité par le biais de conseils de direction indépendants.
 Mais tout cela a-t-il vraiment de l’importance? Tant et aussi longtemps que les RRS ou les RLISS ou les CSSS ou quelque autre entité alphabétique garantissent que nous pouvons consulter un médecin ou un infirmier lorsque nous en avons besoin, cela ne suffit-il pas?
 Cela se pourrait, si les médecins et les infirmiers pouvaient s’attaquer à tous les facteurs qui affectent profondément notre santé. Mais ils ne le peuvent pas. La sécurité, l’emploi, la sécurité alimentaire, le logement abordable et l’éducation ont tous au moins autant à faire avec l’état de santé que les services médicaux. Or, il ne s’agit pas de problèmes individuels, mais bien de problèmes communautaires. Certes, les groupes communautaires et les associations de citoyens ont fait un travail extraordinaire pour lancer des initiatives dans ces secteurs. Le problème est qu’ils font souvent ce travail chacun dans leur coin, sans disposer de ressources ou d’une infrastructure quelconque, ce qui rend leurs efforts vulnérables et souvent éphémères. Comment peut-on aborder ces problèmes de façon significative sans une organisation de grande envergure qui fournit une orientation, du personnel et une infrastructure au niveau communau-taire? Comment peut-on les aborder sans l’aide d’une organisation à laquelle la population locale fait implicitement confiance parce qu’elle sait qu’elle est (littéralement) aux petits soins pour elle?
 Bref, quand les pouvoirs publics reconnaîtront-ils la valeur unique d’une infrastructure communautaire comme un CSC?

Des lézardes dans la façade

Il est intéressant de constater que les événements ne cessent de corroborer le rôle critique qu’est celui des CSC.
 L’expérience de la Crise du verglas de 1998 au Québec et dans l’est de l’Ontario a montré à quel point les organisations de santé axées sur la collectivité peuvent être essentielles. Dans bien des cas, c’étaient les CLSC et les CSC qui ont été en mesure de localiser rapidement les personnes âgées et d’autres personnes qui avaient besoin d’aide et d’envoyer des travailleurs à leur secours. Ils ont fait appel à leurs partenariats pour mobiliser d’autres ressources locales afin de fournir des refuges d’urgence, des vêtements et de la nourriture. Ils étaient également présents pour participer au nettoyage.
 Certains RRS commencent à examiner les leçons tirées de cette expérience. Dans l’éventualité d’une calamité, qu’il s’agisse d’une catastrophe naturelle ou d’une flambée de grippe, qui est vraiment intimement au courant de l’état de santé de la collectivité? La spécialité des médecins individuels, pour motivés qu’ils puissent être, est d’aborder les problèmes de santé des personnes
qui entrent dans leur cabinet; ils ne se concentrent pas sur la collectivité, ni sur les raisons pour lesquelles les gens s’adressent à eux pour obtenir de l’aide.
 On relève des signes encourageants à d’autres endroits également. La RRS de Winnipeg a adopté une approche de l’élaboration des soins de santé primaires qui est peut-être unique au pays. Elle reconnaît spécifiquement l’importance du réseautage intersectoriel et le développement de la zone locale comme principes directeurs de son travail. La participation significative à la vie et à la gouvernance communautaires est considérée comme un facteur contributif clé de la santé. Il s’agit d’un bon exemple de ce qu’une RSS peut effectivement réaliser quand elle respecte les valeurs du développement communautaire et la participation à son travail.
 Les centres d’accès aux soins de santé pour les Autochtones (CASSA), l’équivalent autochtone des CSC en Ontario, travaillent également d’une façon foncièrement différente avec la collectivité. Ils abordent la santé globalement, y compris ses aspects physique, mental et spirituel. L’implication de la collectivité et le respect des valeurs communautaires, notamment le rôle des aînés, sont absolument essentiels au travail de ces centres. L’énoncé de mission du Centre Wabano pour la santé des Autochtones du centre-ville d’Ottawa montre bien la vaste implication globale des CASSA. Il déclare que le Centre Wabano « lance des initiatives cliniques, sociales, économiques et culturelles de promotion de la santé pour tous les Autochtones ».
 Or, l’Ontario a récemment annoncé que des CSC seront ouverts dans plusieurs quartiers de Toronto que Centraide a désignés comme prioritaires en raison de problèmes sociaux particuliers, notamment la violence des jeunes. Ils doivent être créés avec l’aide et la participation effectives des collectivités qu’ils desserviront. George Smitherman, l’actuel ministre de la Santé, connaît très bien les CSC et croit qu’ils peuvent jouer un rôle clé dans ces quartiers, non seulement en fournissant des services de santé et sociaux, mais en étant le catalyseur du développement communautaire.

Des alliés naturels

Un des grands défis communs qui est lancé aux praticiens du DÉC et aux travailleurs des CSC est la nécessité de montrer la valeur d’une approche communautaire du développement. Pour ces deux groupes, les gens sont plus que des individus; ce sont des citoyens et des membres de la collectivité qui ont un intérêt commun et une capacité commune à travailler ensemble. Les deux groupes réfléchissent aux problèmes globaux, que l’on appelle parfois les « déterminants sociaux de la santé », en l’occurrence l’emploi, le logement, la sécurité alimentaire et l’exclusion sociale, et y travaillent.
 Pourtant, malgré cette orientation commune sur le bien-être communau-taire, il y a très peu de collaboration directe entre les secteurs du DÉC et de la santé. Dans la plupart des cas, ils semblent travailler en parallèle, et non l’un avec l’autre. La vision de plus en plus étriquée et individualiste de la santé et des soins de santé que propagent les politiciens et les décideurs a rendu une telle collaboration bien plus difficile ces dernières années, et plus urgente.
 Je crois que les CSC et les praticiens du DÉC ont dès à présent une occasion extraordinaire d’élaborer un programme national d’« affaires communautaires ». Il attirera l’attention du pays sur les structures, les approches et les compétences nécessaires à l’appui d’un véritable développement communautaire et d’une véritable participation communautaire, non seulement pour ce qui est des soins de santé proprement dits, mais pour tout un ensemble de problèmes qui affectent la qualité de vie dans nos collectivités.
 Nous devons trouver des exemples et effectuer de la recherche pour étayer ce point de vue. Il ne s’agit pas de faire remonter le temps à la société pour revenir à un prétendu « âge d’or » de l’activisme. Il s’agit de montrer pourquoi cette approche est d’actualité, et comment elle peut s’intégrer aux nouvelles structures qui ont été élaborées. Nous devons trouver des moyens de présenter nos histoires aux décideurs d’une façon qu’ils comprendront. Or, s’il y a une chose que je sais au sujet de nos secteurs, c’est que nous avons des histoires extraordinaires à partager.

KEN HOFFMAN est un consultant d’Ottawa œuvrant pour le développement économique communautaire et la santé communautaire. Il est membre du Réseau canadien DÉC (RCDÉC) et président du Réseau DÉC d’Ottawa. On peut communiquer avec lui à mailto:khoffman@web.ca..

Exemples d'initiatives 

Le programme d’apprentissage sur l’emploi pour les jeunes, partenariat entre le centre de santé communautaire de Sandy Hill et plusieurs autres organismes sociaux, sanitaires, industriels et éducatifs, a permis aux jeunes de la rue âgés de 16 à 24 ans de terminer leurs études secondaires et d’acquérir des aptitudes et une expérience de travail directement liées à leurs intérêts professionnels. Photos gracieusété  du CSC de Sandy Hill, Ottawa.

Le programme Little Arrows du centre de Wabano pour la santé des Autochtones offre aux Premières nations, aux enfants métis et inuits des activités amusantes et traditionnelles tout en les aidant à se connaître davantage, à en apprendre davantage sur leurs relations et les choix positifs. Dans la photo du haut, William met le ruban et les perles sur un bayet. En-dessous, le personnel du jardin communau-taire de Wabano enseigne aux personnes de tous âges le cycle de vie à partir de la semence jusqu’à la récolte et ce que l’on peut accomplir lorsque tous les membres de la collectivité conjuguent leurs efforts. Photos gracieusété du centre Wabano, Ottawa.