Une 3ième voie à suivre: Les collectivités du Canada peuvent et devraient intervenir dans la prestation des soins de santé

Une troisième voie à suivre: les collectivités du Canada peuvent, doivent et devraient intervenir dans la prestation des soins de santé

Par David Zitner et Dianne Kelderman

Article publié dans  "Le contrôle communautaire du système de santé", une édition spéciale de " Making Waves" le magazine canadien du développement économique communautaire, 18,3 (automne 2007), www.cedworks.com. Reproduit avec permission des auteurs.

Vous êtes-vous déjà demandé pourquoi votre municipalité compte peu de médecins de famille? Pourquoi de nombreuses personnes se fient uniquement sur les cliniques sans rendez-vous ou les urgences d’hôpitaux pour recevoir des soins qui pourraient être dispensés par un médecin de famille? Pourquoi les aînés vivant dans le foyer pour personnes âgées de la ville se rendent à l’urgence d’un hôpital par ambulance alors qu’une consultation médicale à domicile pourrait très bien faire l’affaire? Pourquoi vous ne pouvez pas appeler un médecin qui vous connaît bien, vous et votre famille, mais que vous pouvez parler à une infirmière par téléphone qui ne vous a jamais rencontré?
 Ces dilemmes étaient autrefois réservés aux collectivités isolées. Ce n’est plus le cas. C’est la norme pour les résidants des plus petites villes du Canada et même des quartiers de certaines régions métropolitaines.
 Le système de soins de santé du Canada, ayant vu le jour il y a 40 ans expressément pour s’assurer que toute la population canadienne pouvait recevoir les mêmes soins de haute qualité, peu importe la province, le territoire ou le revenu, éprouve des difficultés. Certains d’entre nous avons accès facilement et au moment opportun à des professionnels d’une équipe multidisciplinaire qui ont recours à des systèmes d’information modernes. D’autres attendent des heures à l’urgence. Si nous sommes admis à l’hôpital, nous pouvons nous retrouver dans un corridor et être soignés par du personnel médical stressé et épuisé.
 Les malades sont aux prises avec une incapacité et un inconfort en attendant de recevoir des services essentiels. On administre à certains malades le mauvais médicament en raison d’un dossier incomplet ou illisible. Les hommes en milieu rural au Canada peuvent s’attendre à vivre pratiquement trois ans de moins que les hommes en milieu urbain; les hommes autochtones, sept ans de moins par rapport à la moyenne nationale.
 Il ne s’agit pas du modèle qu’avaient en tête les champions de l’assurance-maladie. Ils croyaient que l’on ne pouvait pas refuser aux gens l’accès à des soins par manque d’argent. Aujourd’hui, on pourrait très bien vous refuser d’être soignés, car vos voisins (en tant que contribuables) ne sont pas en mesure ou disposés à payer pour les soins qu’il vous faut vous prodiguer. Le « système à une seule vitesse » permettant d’offrir d’excellents soins abordables pour tous, envisagé par Tommy Douglas, Woodrow Lloyd et Emmett Hall, est à une seule vitesse pour ce qui est du prix seulement – et non pas de la qualité.
 Les coûts pour nous sont énormes. Environ 45 % des dépenses des programmes gouvernementaux (fédéraux, provinciaux et territoriaux) sont actuellement affectés aux soins de santé, soit 9,6 % du PIB du Canada. À mi-chemin entre la Finlande (7,3 %) et les États-Unis (14,6 %) parmi les pays industrialisés, il s’agit tout de même d’une somme colossale des dépenses gouvernementales à un moment où d’autres programmes cruciaux – environnement, infrastructure publique, logement – sont rapidement mis au rancart.
 Les demandes en soins de santé augmenteront radicalement au cours de la prochaine génération en raison des départs à la retraite et de la fragilité croissante des baby-boomers. Nous devons améliorer les soins de santé offerts.
 Malheureusement, nos chefs politiques, les médias et bien des organismes qui jouent actuellement un rôle actif dans le système de santé sont convaincus qu’il n’existe que deux voies possibles à suivre. Ils affirment que nous pouvons octroyer soit un pouvoir efficace, soit un plus grand pouvoir en matière de soins de santé aux organismes contrôlés par le gouvernement ou bien aux organismes privés.
 Il existe bien souvent aussi un sous-entendu à ce choix difficile. L’option du secteur public sous-entend « service offert à but non lucratif » (lire « de façon bienveillante »); l’option du secteur privé signifie que le « service offert est à but lucratif » (lire « avide »). Dans les deux cas, on nous laisse entendre également que la complexité des soins de santé incombe nécessairement aux spécialistes du domaine médical, administratif, financier ou bien de gestion. Ils offrent un service et nous en bénéficions.
 Toute cette situation n’est pas entièrement injustifiée. Nous sommes à la croisée des chemins pour certaines des meilleures raisons et intentions valables, mais également pour certaines des pires raisons et intentions. Néanmoins, on se méprend quant au choix que nous devrions faire et le message subliminal amplifie encore plus la difficulté d’approfondir le problème. Ce ne sont pas les deux seuls choix qui s’offrent à nous. Il existe une autre voie à suivre. Cela suppose de mobiliser pour les soins de santé le pouvoir, la conscientisation et le dévouement des personnes issues d’un troisième groupe, largement relégué en marge de notre système de soins de santé actuel, soit les collectivités canadiennes.

Qu’est-ce qui n’a pas marché?

À vrai dire, la dichotomie entre le « secteur public ou privé » remonte à
aussi loin que notre système de santé. Il y a eu méprise sur l’encadrement il y a 40 ans et nous subissons les conséquences aujourd’hui.
 En 1950, le gouvernement restait à l’écart d’un système de soins de santé qui relevait des professionnels du secteur privé, des compagnies d’assurance et des organismes à but non lucratif ou de bienfaisance. La moitié de la population canadienne ne possédait aucune assurance pour obtenir des services médicaux ou hospitaliers. Devant une grave blessure ou maladie, les personnes non assurées au revenu moyen faisaient face à certaines options déchirantes. Elles pouvaient gravement s’endetter, compter sur des organismes de bienfaisance ou se passer de soins professionnels.
 Pour remédier à cette situation, la Loi sur les soins médicaux (1966) et la Loi canadienne sur la santé (1984) ont permis au gouvernement de prendre les commandes de notre système de santé. Le gouvernement aux échelons fédéral et provinciaux a été nommé le seul assureur d’un large éventail de services de santé, y compris des services médicaux indispensables prodigués par un médecin, en personne, partout au Canada, et pratiquement tous les services offerts dans les hôpitaux. Les pratiques des médecins, des hôpitaux et des autres dispensateurs de soins de santé devaient relever en grande partie du secteur privé, c.-à-d. que leurs actifs appartenaient à des associations ou à des citoyens privés. Ils devaient compter sur le gouvernement pour s’acquitter de pratiquement toutes les factures, mais à certaines conditions. (Voir « Un défi d’ampleur toujours plus grande », p. 19 de ce numéro).
 À titre « d’unique payeur » des services offerts, le gouvernement est devenu l’administrateur, l’organisme de réglementation des coûts et de la qualité ainsi que le contrôleur et l’évaluateur sur la façon dont ils sont dispensés. Contrairement à d’autres secteurs, lorsqu’il s’agit des soins de santé, les Canadiens ont décidé qu’il était pratique et même louable qu’une seule et même partie exerce un immense pouvoir sur pratiquement chaque volet de la chaîne d’approvisionnement. Il s’agit d’un quasi-monopole dont les exigences sont intolérables pour le gouvernement.
 Tout d’abord, il ne peut garantir divers services en abondance. Le gouvernement détermine quels services il assurera et à quel prix. Il change d’avis (ou refuse de le faire) en tenant compte des diverses priorités politiques et économiques, non seulement des besoins des Canadiens malades et blessés qui habitent à un endroit dont la taille et les caractéristiques varient à l’échelle du pays.
 Prenons, par exemple, les consultations chez le médecin. En vertu de la plupart des régimes provinciaux d’assurance-maladie, de telles consultations sont assurées. Ici, en Nouvelle-Écosse, le coût est de 28 $. Ce coût devrait permettre de couvrir tous les frais de tous les services dont on bénéficie au cours d’une consultation, de façon directe ou indirecte – non seulement ceux du médecin, mais des services non assurés du personnel infirmier, du secrétariat, du gardien et même du propriétaire (loyer). Le coût varie peu en fonction de la gravité de la maladie ou si le patient expose plusieurs problèmes de santé au cours d’une seule et même consultation. Ce même prix irréaliste s’applique dans la plupart des provinces pour les frais engagés pour les visites à domicile, les soins en milieu hospitalier dispensés par les omnipraticiens et les visites aux centres de soins infirmiers.
 On assiste donc à une pénurie de praticiens à l’échelle du pays dans la pratique générale. Les médecins exercent dans d’autres domaines de la médecine qui offrent une meilleure rémunération et de meilleures heures. Comme unique payeur, le gouvernement était censé être en mesure de superviser la juste répartition d’une kyrielle de services pour un large éventail de gens et d’endroits. Le gouvernement fait plutôt face à une pénurie de services importants que l’on rationne pour que tous puissent en obtenir au moins une part.
 Ensuite, le gouvernement ne peut garantir la qualité du service. La partie qui paie le service offert est la même qui détermine en bout de ligne quand et où le service répond à la norme établie. Les gouvernements à l’échelle canadienne n’ont donc pas insisté pour que les organismes de santé offrent des rapports réguliers et fiables sur l’accès aux soins de santé et les avantages attribuables à ces soins. Le gouvernement a plutôt misé sur la production de rapports réguliers et fiables sur les coûts des soins comme si le coût était l’unique déterminant de la valeur. (Voir « Réévaluation des soins de santé », p. 27). Le gouvernement est en conflit d’intérêt et la rigueur du niveau d’imputabilité est peu probable.
 Et si la gamme de services dans une collectivité diminue quant à l’étendue ou à la qualité? Et bien, certains citoyens composent avec cette réalité; ils croient qu’ils ne peuvent pas ou ne devraient pas payer des services non assurés par le gouvernement. Certains citoyens se prononcent sur cette question, mais leurs plaintes ne sont pas entendues. Même lorsque les autorités sanitaires des régions ou des provinces sympathisent à cette cause, elles ne peuvent pas régler la situation. L’amélioration de la qualité des soins ou de l’accès aux soins ne permet pas de bonifier le revenu d’une autorité sanitaire ni d’un hôpital; elle ne fait qu’accroître les coûts – la proposition est donc vouée à l’échec. (Voir « Solutions complètes » p. 8).
 Ce pouvoir scindé en deux attribue au secteur privé un curieux rôle. Il est le principal dispensateur des services médicaux et hospitaliers en raison des associations d’hôpitaux et des cliniques privées. Or, la plupart de sa capacité d’expérimentation et de créativité est confinée aux services qui, par définition à tout le moins, ne sont pas indispensables sur le plan médical. L’entrepreneur doté d’un esprit d’initiative dans le secteur de la santé répond bien souvent et simplement à l’appel des plus offrants – les consommateurs en milieu urbain avec un plus grand pouvoir d’achat et d’influence au détriment des gens en milieu rural et les pauvres.
 Fait à signaler : la population canadienne peut dépenser ce qu’elle veut pour devancer la file pour obtenir une chirurgie plastique. Par conséquent, un malade qui claudique (avec en plus l’argent ou l’assurance nécessaire) peut subir rapidement une arthroplastie de la hanche puisque l’intervention chirurgicale n’est pas perçue comme indispensable sur le plan médical. Par contre, le patient qui a besoin de la même chirurgie pour réduire la douleur ou améliorer sa mobilité est libre d’attendre. Même si les services indispensables sur le plan médical ne répondent pas aux besoins de la population canadienne, les services offerts soi-disant « dispensables » sont très bien adaptés et, dans certains cas, ils sont très lucratifs également.
 Outre les services de chirurgie plastique, on peut obtenir un certificat médical pour les employeurs, un examen menant à l’obtention d’un permis et une assurance avec examens médicaux avec un minimum d’effort et sans attente. La même procédure s’applique aux ordonnances, à l’ergothérapie, aux appareils médicaux et aux services non médicaux, pour lesquels les Canadiens en assument personnellement les coûts ou, de plus en plus, à l’aide d’une assurance privée. À vrai dire, on remarque un pourcentage élevé de dépenses en soins de santé lorsque des sources privées (employeurs, employés et particuliers) décident de se procurer une gamme de plus en plus grande de services assurés par rapport à ce qu’offrent les régimes d’assurance-maladie des provinces.*
 Au cours des 30 à 40 dernières années, les soins de santé ont suscité une autre « réaction négative ». Le public perçoit de plus en plus les services de santé comme visant premièrement à régler les problèmes de santé et non pas à maintenir ou à promouvoir un bon état de santé. Cette situation engendre certaines attentes très réelles au sujet du milieu, de l’expertise et des coûts de services de santé et qui doit les prodiguer. Aujourd’hui, le sens du partage des responsabilités pour les services de santé entre le profane et le personnel médical, entre le citoyen et le gouvernement ou entre les autorités locales et centralisées est peu répandu. Même si la « santé » est considérée comme une responsabilité personnelle, les « services de santé » représentent largement pour nous l’acte professionnel lorsque nous sommes malades ou après une blessure, avec de l’équipement et des médicaments coûteux, bien souvent dans une clinique ou à l’hôpital.
 Dans « l’édifice » de notre système actuel de soins de santé, on pourrait comparer le revêtement extérieur aux services assurés par le secteur public. Il ne semble jamais y en avoir assez, mais les gens ont appris à attendre quelqu’un d’autre pour les dispenser. Les services de santé privés sont le mortier que certaines personnes peuvent s’offrir pour colmater les fissures à l’abri du vent. En tous cas, il nous faut comprendre qu’une quantité donnée de ces deux matériaux est tout ce que nous possédons pour travailler. Est-ce vraiment le cas?

Un troisième acteur : La collectivité

Imaginons tous ensemble pour un instant. Vous et vos voisins vous regroupez pour retenir les services d’un médecin de famille ou d’un autre professionnel de la santé. En tant que groupe, vous acceptez de payer ce que vous estimez juste pour combler ce qui manque à partir du menu actuel des services assurés. Le courriel et les
consultations au téléphone, par exemple; les consultations à domicile; les visites de votre propre médecin au service d’urgence si on estime qu’une personne est gravement malade ou blessée; la disponibilité de ce médecin pour une consultation après les heures de bureau.
 Votre organisation peut former une coopérative. Pour assumer les frais de ces services, les membres versent des droits annuels et une franchise – en outre 300 $ par année. D’autres revenus de la coopérative proviennent des services de santé offerts par le personnel de la coopérative qui sont assurés par le gouvernement. Les droits que l’on perçoit des membres peuvent également être plafonnés moyennant les frais imposés pour les services assurés par le gouvernement, mais de façon inadéquate.
 En assurant le contrôle du menu des services offerts, l’apport de revenus et, dans une certaine mesure, la somme versée moyennant des soins, votre centre appartenant à la collectivité est aussi bien placé que n’importe quel autre pour offrir des soins de qualité que celui financé uniquement par le gouvernement. Et même mieux. Vous savez exactement quel est le genre de services que souhaitent les gens de la région et les services qui sont moins importants. Vous pouvez insister pour que les administrateurs présentent des renseignements pertinents et au moment opportun sur l’accès aux soins et les résultats s’y rattachant et vous pouvez fixer les objectifs escomptés et non pas la norme que certains bureaucrates à distance estiment assez bonne. De plus, peu importe ce que votre coopérative choisit d’acheter, elle le garde. (Voir « Biens en soins de santé appartenant à la
collectivité », p. 36).
 Est-ce possible? Tout à fait. On compte plus d’une centaine de coopératives en soins de santé fonctionnelles à l’échelle du pays aujourd’hui, en particulier au Québec et en Saskatchewan. (Voir « Santé première ligne : l’heure des choix! », p. 14, et « S’unir maintenant », p. 47). La détermination et la capacité des gens ordinaires sont indubitables – des personnes sans formation médicale – ils ont leur mot à dire dans la conception, la prestation et l’évaluation des services de santé qu’ils reçoivent au même titre que leurs voisins.
 Voilà un exemple de contrôle communautaire de la prestation de soins de santé. Les centres de santé communautaire en sont un autre dont le mandat consiste à définir et à combler les besoins en santé de certaines populations et de certains voisinages. Au même titre que les partisans des Collectivités en santé, bon nombre des centres de santé communautaires comprennent leur responsabilité concernant la santé des habitants de leur région dans le sens le plus large et leur engagement au sujet de la planification, de la promotion, du logement et des initiatives d’emploi qui ressemblent beaucoup à celles des organismes du développement économique communautaire (DÉC) et de l’économie sociale. (Voir « Alliés naturels », p. 31).
 Tous souscrivent au principe de subsidiarité selon lequel les décisions devraient être prises à l’échelle de l’organisation qui rejoint le mieux les gens qui sont touchés par ses pratiques. Une autorité centrale devrait exercer ce rôle seulement si on ne peut le faire plus efficacement à l’échelon local.
 Cela ne suppose en aucun cas le retrait du gouvernement des soins de santé. Les Canadiens, de gauche, de droite et du centre, tiennent les soins de grande
qualité en haute estime pour tous et le gouvernement devrait continuer à être un assureur important et un organisme de réglementation indépendant. Il doit contribuer à maintenir l’équilibre essentiel entre l’autorité locale en matière de soins de santé prodigués en tenant compte de la latitude et de l’imputabilité nécessaires,
et l’autorité centrale, pour le bien de l’accès universel à un excellent service. (Voir
« Les coopératives santé, une expérience à tenter », p. 53).
 À vrai dire, est-ce possible d’imaginer une hausse fulgurante de la mobilisation communautaire en soins de santé sous peu sans une certaine participation directe des organismes gouvernementaux? Les autorités sanitaires régionales sont souvent perçues comme ayant le mauvais rôle en matière de contrôle communautaire. Elles sont responsables des fermetures d’hôpitaux régionaux et de l’abandon des actifs locaux appropriés. Or, elles sont tout de même « les moins centralisées » des bureaucraties gouvernementales vouées à la santé et leurs titulaires d’une charge (nos voisins) sont ceux qui sont le plus exposés à la pression publique. Elles font partie du paysage des soins de santé que les innovateurs locaux contourneront ou éviteront avec leurs initiatives ou – avec une bonne gestion – utiliseront pour en assurer le succès. Dans la création d’un mouvement pour que les collectivités atteignent un plus grand contrôle, la capacité de percevoir et de tisser des partenariats entre les secteurs sera cruciale. (Voir « Réforme de la santé : perspectives mondiales, action locale », p. 38).
 Ce n’est pas un secret pour les praticiens du DÉC. Ils comprennent également que certains de ces partenaires peuvent être des entreprises et des sociétés du secteur privé, à but lucratif et sans but lucratif. S’agit-il « d’organismes contrôlés par le milieu communautaire »? Non, mais leur contrôle peut être assuré à l’échelle locale et on peut commander la façon de façonner un ensemble de besoins locaux pour répondre aux besoins du marché et comment obtenir la satisfaction de ce marché pouvant fonctionner pour les dispensateurs et les consommateurs. Leurs innovations font partie du système local de prestation des soins de santé permettant aux coopératives et aux autres organismes communautaires de faire leur marque dans ce secteur. (Voir « Connexions communautaires », p. 59).

Un droit et un devoir

Grosso modo, les organismes contrôlés par le milieu communautaire représentent un moyen d’enrichir notre système de soins de santé au profit de toute la population canadienne – et non pas de le remplacer. Ce modèle permettra au régime d’assurance-maladie de se reconnecter aux désirs et aux besoins des Canadiens en milieu rural et défavorisés et de réduire les écarts de santé que l’on connaît déjà dans notre système de santé. (Voir « Coopératives de santé et l’avenir de l’assurance-maladie », p. 44).
 Le développement communautaire et les solutions en soins de santé qui nous appartiennent permettront également aux gouvernements de délaisser le rôle de gestionnaire et d’évaluateur et de mobiliser un mode de réflexion axé sur l’esprit d’entrepreneurship pour la prestation de services qui sont indispensables sur le plan médical. On ferait appel dans les soins de santé à un troisième groupe qui, jumelé aux deux autres, nous permettrait d’atteindre un système qui sera viable et d’offrir un excellent service à la population canadienne, riche et pauvre.
 Mais le besoin de clarifier cette option auprès de nos leaders politique et du grand public – pour qui l’ancienne terminologie du « secteur privé par rapport au secteur public » n’a plus de secret – est urgent. L’ensemble des praticiens communautaires – coopérateurs, promoteurs de la santé communautaire et des Collectivités en santé, professionnels médicaux, partisans du DÉC et de l’économie sociale de tous horizons – pour mobiliser les gouvernements à examiner cette Troisième option sérieusement plutôt que bizarrement. (Voir « La meilleure façon de prédire l’avenir est de l’inventer! », p. 65).
 D’après les conclusions de l’Organisation mondiale de la santé à la conférence internationale sur les soins de santé primaires à Alma Ata, Kazakhstan, en 1978, « les personnes ont le droit et le devoir de participer sur le plan individuel et collectif à la planification à l’application de leurs soins de santé ». Les soins de santé axés sur l’usager et contrôlés par la collectivité méritent toute l’attention du public canadien et des décideurs dans le cadre du débat sur l’avenir de notre système de soins de santé.

DIANNE KELDERMAN est la dirigeante du Nova Scotia Co-operative Council et la présidente d’Atlantic Economics. Elle est également membre du Réseau canadien de développement économique communautaire (RCDEC). On peut communiquer avec elle à mailto:diannefk@tru.eastlink.ca ou au 902-896-7291.
 

DAVID ZITNER est professeur et directeur de Medical Informatics à l’université Dalhousie de Halifax et il est médecin de famille. Il est cochercheur principal de HealthInfoRex. Il s’agit d’un projet d’exploration de l’autonomisation des patients et de l’enrichissement des services médicaux à l’aide d’Internet. Ses coauteurs et lui à l’Atlantic Institute for Market Studies ont été deux fois lauréats du Sir Antony Fisher International Memorial Award pour leurs ouvrages intitulés « Operating in the Dark: The Gathering Crisis in Canada’s Public Health Care System » (1999) et « Definitely NOT the Romanow Report » (2002). On peut communiquer avec lui au 902-494-3802 ou à mailto:david.zitner@dal.ca..

* Il faut souligner que le secteur privé n’est pas le seul à investir dans les services de santé sélects. Les patients qui reçoivent une indemnité d’accident du travail et les membres des forces militaires et de la GRC peuvent souvent obtenir des services de santé pour lesquels les médecins praticiens sont mieux rémunérés que les frais standards à l’acte. Le gouvernement se rend donc compte que parfois « la norme » ne suffit pas.