Évaluer, pour soutenir l'innovation

Source:
LA SANTÉ DE L'HOMME 390 | JUILLET-AOUT 2007 | Pages 30-31
 

Par:
Louise Potvin
Chaire (IRSC-FCRSS) Approches communautaires
et inégalités de santé,
université de Montréal,
Montréal, Québec (Canada).

Pour la Canadienne Louise Potvin, l'évaluation est l'élément essentiel, " la science de l'action ", qui va permettre de faire évoluer toute pratique de promotion de la santé. C'est la reconnaissance de l'innovation qui soutient le potentiel de changement. L'innovation ne se mesure pas à l'aune d'indicateurs de santé, elle se construit sur l'environnement social et la remise en question permanente des pratiques1.

La notion d'évaluation comporte plusieurs sens. Dans son acception la plus simple, l'évaluation est l'appréciation des actions humaines dans un contexte. C'est une rétroaction, fondée sur des valeurs, par rapport à une action précise. Dans son acception la plus sophistiquée, la recherche évaluative, l'évaluation :

couvre plusieurs années, voire des décennies ;
mobilise une quantité importante de ressources humaines et matérielles pour concevoir et mettre en application un système complexe d'activités visant à définir, recueillir, analyser et interpréter un grand nombre de données concernant un système d'actions organisées ;
et génère des connaissances à propos de plusieurs aspects des interventions. La connaissance ainsi produite peut éventuellement influencer la pratique de milliers de professionnels et, ultimement, la santé de centaines de milliers de personnes.
Selon M. Mark et ses collègues (1), l'évaluation est ce qui permet de comprendre ce qui se passe dans un programme. Puisque les programmes sont un élément inhérent et intimement lié à la promotion de la santé (2), l'évaluation s'avère donc nécessaire à la transformation des pratiques dans ce domaine. Deux rôles peuvent être dévolus à l'évaluation au regard de la promotion de la santé. Le premier réfère à l'évaluation DE la promotion de la santé et vise à accroître l'efficacité des interventions par la sélection des interventions qui démontrent des effets. Ce rôle est largement défendu par les associations professionnelles qui souhaitent que la promotion de la santé soit davantage utile aux concepteurs de politiques publiques (3, 4). L'autre rôle réfère à l'évaluation DANS la promotion de la santé. Il consiste à soutenir l'élaboration de pratiques novatrices dans une optique d'apprentissage collectif (5). C'est à ce second rôle que L.W. Green (6) associe le développement de " practice based evidence ", en opposition au concept de pratiques fondées sur les données probantes, que nous explorons dans cet article.

L'importance de soutenir l'innovation par l'évaluation

Trois raisons au moins justifient l'importance de soutenir l'innovation par l'évaluation. D'abord, les programmes bien définis ne constituent qu'une infime partie des pratiques en promotion de la santé, et ces programmes correspondent habituellement assez peu aux pratiques novatrices préconisées par la charte d'Ottawa (7). Ensuite, pour adopter l'approche participative privilégiée en promotion de la santé, les praticiens doivent travailler à partir des préoccupations et des capacités des milieux locaux (8). Dans ces cas, les programmes bien testés ayant une efficacité démontrée constituent, au mieux, un bon point de départ pour concevoir des interventions qui pourront ensuite s'orienter différemment pour s'adapter aux circonstances locales. Malheureusement, très peu d'études documentent le rôle et la contribution de ces alliances à l'efficacité des programmes. Enfin, le fait d'identifier un problème localement, même lorsque ses causes sont scientifiquement connues, ne signifie pas que les interventions peuvent être facilement disponibles ou mises en place dans ce contexte. En effet, les composantes d'un programme sont toujours solidement imbriquées dans l'environnement social, à travers un réseau dense d'alliances. Ainsi, pour nombre de personnes, le contexte social est considéré comme aussi important, sinon plus, que les aspects techniques de l'application du programme (5).

Par exemple, dans leur étude sur les origines d'un projet scolaire et communautaire de prévention du diabète au sein d'une communauté autochtone, S.L. Bisset et ses collaborateurs (9) ont constaté que les résultats d'études épidémiologiques révélant une forte prévalence des facteurs de risque du diabète et de ses éventuelles complications, ainsi que les connaissances scientifiques au sujet des facteurs de risque de diabète, n'ont contribué que partiellement à la planification et à la mise en œuvre du programme. C'est surtout grâce à l'excellente connaissance de la communauté qu'avaient les aînés et les leaders locaux des réseaux communautaires existants et de l'histoire locale que les éléments spécifiques du programme ont pu être conçus et la population cible bien identifiée. Tout au long de l'intervention, un comité consultatif de la communauté, considéré comme le principal responsable du projet (10), a joué un rôle déterminant dans son orientation afin que celui-ci corresponde bien aux valeurs locales et aux connaissances traditionnelles en matière de santé.

Ajuster en permanence les pratiques

Dans la réalité quotidienne des programmes de promotion de la santé, le choix et la mise en œuvre des interventions ne sont pas simplement le résultat de choix raisonnés éclairés par la recherche scientifique. Ils sont fortement influencés par un processus continu de négociations et d'ajustements. Le but d'un tel processus est d'établir une convergence entre :

la connaissance scientifique théorique et empirique au sujet du problème identifié et des interventions efficaces pour le solutionner ;
la connaissance subjective des individus à propos du problème, de ses causes et de ses conséquences sur leur vie, et à propos de leur communauté et de ses forces ;
et les valeurs et normes locales concernant la situation.
Le résultat d'un tel processus est une innovation socialement construite dans laquelle les pratiques sont continuellement modifiées par un réseau touffu d'interactions sociales qui construisent le programme. Cela exige de l'évaluation qu'elle ait une fonction réflexive qui stimule la capacité des intervenants dans le programme d'assimiler la connaissance qui leur est fournie et d'agir en retour sur cette connaissance (7). Un des rôles essentiels de l'évaluation est donc de systématiser et de faciliter la fonction réflexive des programmes afin d'éclairer le processus par lequel ils deviennent des innovations locales et de soutenir leur potentiel de changement.

Développer une " science de l'action "

Alors que l'évaluation de la promotion DE la santé commence à se développer, l'évaluation DANS la promotion de la santé tarde encore à pénétrer le champ. On a un peu l'impression lorsque l'on côtoie la littérature évaluative en promotion de la santé, que la traduction du résultat d'études épidémiologiques en action transformatrice des conditions associées à la santé s'opère presque magiquement. Que le seul rôle de la recherche est a posteriori, pour assurer que cette traduction porte fruit. Nous croyons au contraire qu'il faut développer une " science de l'action ", que l'action sur les conditions qui mènent à la santé se précise et s'affine par approximations successives. Dans ces circonstances, lorsque couplé à un système d'action qui se réfléchit en se faisant, l'évaluation devient la science de base pour faire évoluer la promotion de la santé.

Note

1. Ce texte reprend une partie des arguments développés dans : Potvin L., Golberg C. Deux rôles joués par l'évaluation dans la transformation des pratiques en promotion de la santé. In : O'Neill M., Dupéré S., Pederson A., Rootman I. Promotion de la santé au Canada et au Québec, perspectives critiques. Québec : Presses de l'université Laval, 2006 : 457-73.

Références
bibliographiques

(1) Mark M. M., Henry G.T., Julnes G. Evaluation. An integrated framework for understanding, guiding, and improving public and non profit policies and programs. San Francisco: Jossey Bass, 2000: 416 p.

(2) Potvin L., Haddad S., Frohlich K.L. Beyond process and outcome evaluation: A comprehensive approach for evaluating health promotion programmes. In: Rootman I., Goodstadt M., Hyndman B. et al. Evaluation in health promotion. Principles and perspectives. Copenhague: WHO regional publications. European series 2001; 92: 45-62.

(3) Zaza S., Briss P.A., Harris K.W. The guide to community preventive services. What works to promote health. New York: Oxford University Press, 2005: 542 p.

(4) International Union for Health Promotion & Education. The evidence of health promotion effectiveness. Shaping public health in a new Europe. Part two, evidence book. Brussel, Belgium: ECSC-EC-EAEC, 1999.

(5) Bilodeau A., Chamberland C., White D. L'innovation sociale, une condition pour accroître la qualité de l'action en partenariat dans le champ de la santé publique. Revue canadienne d'évaluation de programme 2002 ; 17 : 59-88.

(6) Green L.W. Public health asks of systems science: to advance our evidence-based practice, can you help us get more practice-based evidence? American Journal of Public Health 2006; 96(3): 406-9.

(7) Potvin L., Gendron S., Bilodeau A., Chabot P. Integrating social science theory into public health practice. American Journal of Public Health 2005; 95: 591-95.

(8) Israel B.A., Schulz A.J., Parker E.A.,
Becker A.B. Review of community-based research: assessing partnership approaches to improve public health. Annual Review of Public Health1998; 19: 173-202.

(9) Bisset S.L., Cargo M., Delormier T., Macaulay A.C., Potvin L. Legitimising diabetes as a community health issue: a care analysis of the Kahnawake Schools Diabetes Prevention Project. Health Promotion International 2004; 19: 317-26.

(10) Cargo M., Levesque L., Macaulay A.C. et al. Kahnawake Schools Diabetes Prevention Project (KSDPP) community advisory board. Community governance of the Kahnawake Schools Diabetes Prevention Project, Kahnawake Territory, Mohawk Nation, Canada. Health Promotion International 2003; 18: 177-87.