Les soins de santé de première ligne au Canada : innovations dans la prestation de soins de santé aux populations vulnérable

Publié avec la permission du Réseaux canadiens de recherche en politiques publiques 

Auteurs David Hay, Judi Varga-Toth, Emily Hines, Résumé, septembre 2006,

Résumé

 AstraZeneca Canada a retenu les services des Réseaux canadiens de recherche en politiques publiques pour mener une recherche et préparer un rapport sur les « soins desanté de première ligne » au Canada. Ce rapport avait pour but 1) de mieux comprendrela nature des populations, au Canada, qui ne sont pas desservies ou qui sont maldesservies par le système de soins de santé destiné à la population en général, enparticulier les habitants des collectivités rurales et éloignées, les citoyens des grandesvilles, ainsi que les personnes à faible revenu et vivant dans des conditions de pauvreté,2) d’examiner en profondeur et de décrire la nature des services de soins de santé depremière ligne, et 3) de donner un compte rendu du contexte de la politiquegouvernementale au sein duquel les patients et les fournisseurs en marge évoluent. Larecherche a été effectuée au moyen de techniques et de méthodes de recherchequalitatives, notamment des analyses du contexte, des analyses documentaires, desentrevues avec des sujets clés et des visites des lieux. 

Profil des bénéficiaires de soins de première ligne

En raison de la diversité des populations urbaines, ainsi que des importantes lacunesobservées au niveau de la recherche, de la collecte de données et de l’analysecomparative des sous-populations, il devient ardu de décrire sous tous ses aspects l’étatde santé global des groupes urbains marginalisés. Il apparaît clairement, cependant, que certaines sous-populations vivant dans les zones urbaines sont exposées à des conditions sociales, économiques et du milieu problématiques qui provoquent, entre autres, une santé déficiente. Les conditions garants d’une bonne santé, comme l’éducation, l’emploi, le logement et la nourriture, sont loin d’être acceptables pour certains Canadiens qui résident dans les zones urbaines. Bien que les soins de santé puissent aider, les populations urbaines vulnérables ont souvent de la difficulté à accéder aux services de soins de santé offerts à la population en général. L’état de santé des habitants des régions non urbaines distinctes et diversifiées duCanada, y compris des zones rurales, éloignées et du Nord, est encore plus sérieux quecelui de leurs compatriotes urbains. Les peuples autochtones (Premières nations, Métis et Inuits), en particulier, tendent à présenter l’état de santé global le plus précaire auCanada. Chez les populations rurales, éloignées et nordiques, on dénote tout un éventail de besoins en matière de santé qui découlent du vieillissement, de la dépopulation, de la pauvreté et des risques d’accident au travail. Les besoins en matière de santé des populations rurales, éloignées et nordiques peuvent être reliés à l’environnement, à la géographie, aux changements démographiques, à un besoin commun en matière de santé existant dans un milieu rural donné ou à la nécessité d’aborder des préoccupations relatives à la santé en tenant compte des réalités rurales.

Mais encore plus importantes pour la santé des Canadiens vulnérables demeurant dans les zones rurales et urbaines sont les questions liées aux causes sociales d’un mauvais état de santé. Le problème ne tient pas, ou du moins pas seulement, à une prestation insuffisante de services de soins de santé, à des systèmes inadéquats de distribution de soins médicaux et à des obstacles à l’accès aux soins médicaux. Quoique l’accès aux soins de santé soit un « déterminant de la santé », il ne s’agit tout de même qu’un des nombreux facteurs ayant des répercussions considérables sur la santé des populations comme l’a clairement démontré la recherche. Qui plus est, bien qu’on constate des similitudes concernant les déterminants de la santé dans les régions rurales et urbaines au Canada, il existe également des différences marquées. Cette réalité appuie sérieusement la pertinence d’interventions communautaires en matière de soins de santé de première ligne dans le but de pourvoir aux besoins dans ce domaine, puisque les intervenants sont en mesure de tenir compte des facteurs déterminants locaux qui influent sur la santé.

 Services de soins de santé de première ligne au Canada

La prestation de services de soins de santé de première ligne existe là où des citoyens des zones urbaines et rurales ne sont pas desservis ou sont mal desservis par le système de soins de santé destiné à la population en général. Les prestataires de soins de santé de première ligne fournissent des soins médicaux aux populations marginalisées sur les plans géographique, social, économique et culturel dans les grandes villes et les régions rurales du Canada. Les fournisseurs de première ligne sont des intervenants, des programmes et des organisations qui assurent la prestation de soins de santé aux personnes et aux groupes qui font face à des obstacles au moment d’accéder aux soins de santé. 

Le présent rapport de recherche fait ressortir un certain nombre de projets innovateurs,créatifs et efficaces de soins de santé dans le cadre desquels des intervenants s’évertuent à offrir des soins de santé et des services de première ligne aux populations marginalisées, malgré les conditions et exigences extrêmement difficiles.

Il existe peu de renseignements détaillés sur l’accès aux services de soins de santé de première ligne en milieu urbain. Ceci étant dit et sans vouloir passer sous silence ce problème auquel il faut remédier, nous savons, néanmoins, que les populationsmarginalisées des milieux urbains accèdent généralement aux services de soins de santé à différents endroits, notamment aux centres de santé communautaires, aux points de service spécialisés en matière de soins de santé et aux services d’urgence des hôpitaux. 

La prestation d’un grand nombre de services de soins de santé n’est pas assurée de façon acceptable ou appropriée pour les groupes marginalisés résidant dans les grandes villes. De telles lacunes concernant la prestation de soins de santé varient selon la population et la collectivité. Certaines lacunes liées au service n’étonnent pas et traduisent des besoins de longue date en matière de soins de santé auxquels on a mal répondu. D’autres se manifestent en tant que sphères de besoins grandissants qui sont attribuables aux changements culturels, sociaux, politiques et à caractère économique qui se produisent dans la société.  

Les Canadiens qui vivent dans les régions rurales, éloignées et du Nord du pays sont aux prises avec davantage de problèmes concernant l’accès aux soins de santé que ceux qui habitent dans les villes du pays. L’accès aux services de soins de santé des Canadiens en milieu rural est plus restreint que pour les Canadiens en milieu urbain en raison des distances et de la difficulté d’attirer et de garder les infirmières, les médecins et les autres fournisseurs de soins de santé. 

Les points d’accès aux services de santé les plus communs pour les résidants ruraux sont les médecins de famille, les petits hôpitaux en région rurale, les centres de santé communautaires ou les cliniques médicales, les postes de soins infirmiers et les unités sanitaires mobiles. Il n’est pas rare de constater un important recoupement au sein de ces points d’accès, comme des hôpitaux en région rurale qui embauchent des médecins de famille locaux. En règle générale, plus une collectivité rurale est éloignée d’un centre urbain, moins diversifiées sont les options offertes en ce qui a trait aux services de soins de santé et moins spécialisés sont les prestataires de services. 

Nombreuses sont les lacunes touchant l’accès aux services de soins de santé en milieu rural au Canada. Certaines d’entre elles, qui s’apparentent aux lacunes cernées dans les grandes villes, peuvent être rangées dans la catégorie « chronique », puisqu’elles existent depuis un long moment déjà ou depuis que s’est posé un problème de santé particulier. D’autres sont davantage des lacunes récentes, car la difficulté d’accès est attribuable à un phénomène nouveau ou à des tendances actuelles. D’autres encore sont des lacunes ou des problèmes à l’échelle du système. 

Enjeux et problèmes touchant les soins de santé de première ligne 

De la formation insuffisante : Les professionnels de la santé ne sont pas toujours suffisamment formés sur les questions de santé particulières des populations rurales et des grandes villes. 

• Une pénurie générale des professionnels de la santé : Il existe une pénurie confirmée de professionnels de la santé et de fournisseurs de soins de santé partout au Canada, dans les régions rurales et isolées et dans les grandes villes, mais le problème de manque de personnel dans les services médicaux d’urgence est encore plus grave. On constate, de plus, une sérieuse pénurie d’infirmières, particulièrement dans les communautés du Nord et du Grand Nord. 

• Des formules de financement divergentes : Les centres de santé communautaires sontdes organisations à but non lucratif dont une grande partie du financement provient du  gouvernement ou d’autorités sanitaires ainsi que, dans une moindre mesure, de fondations privées et de donateurs. Le financement est accordé en fonction de critères spécifiques d’évaluation et de normes particulières relatives au rapport qui ne sont pas normalisés. Un financement général permettrait une gestion plus efficace.

• Un manque de Centres de santé communautaires (CSC) : Le nombre de CSC ruraux est restreint, mais les possibilités d’offrir des services de santé plus complets aux résidants ruraux sont élevées.     

• Des services insuffisants dans les municipalités de banlieue : Il faut offrir plus de services de soins de santé, en particulier aux populations marginalisées des villes de banlieue et non pas seulement à celles du centre-ville.

 • Une manque de soins intégrés : On reconnaît que les soins intégrés contribuent davantage à améliorer l’état de santé des populations marginalisées. Ils sont d’autant plus importants pour les clients vulnérables qui doivent consulter plusieurs fournisseurs de soins de santé afin de répondre à leurs besoins en matière de santé.  

Points de vue sur les principes visant les soins de santé de première ligne

Les « déterminants de la santé » sont des facteurs qui, en interagissant, ont une incidence sur la santé des personnes et sur leur bien-être. En règle générale, il y a trois types de facteurs : 

• Les qualités personnelles et les comportements acquis, c’est-à-dire le patrimoine biologique et génétique, le développement de l’enfant et des jeunes, ainsi que l’hygiène de vie et l’habileté d’adaptation

• Les environnements physiques

• Les environnements et les ressources sociales et culturelles, soit le niveau de revenu et le statut social, la scolarité, les réseaux de soutien social, l’emploi et les conditions de travail, les environnements sociaux, les services de santé, le sexe, la culture et l’origine ethnique.

La recherche a révélé que les questions sociales semblent expliquer davantage les variations au niveau de la santé et du bien-être que toute autre combinaison de facteurs distincts. Un intérêt particulier accordé aux questions sociales confirme, en outre, que les facteurs individuels et du milieu physique sont pourvus d’une dimension sociale (par ex., l’obésité est attribuable à la quantité et la qualité des aliments consommés, et aux occasions offertes de faire de l’activité physique). 

L’idée persiste toujours, au Canada, que pour répondre aux besoins en matière de santé des Canadiens, il faut davantage de ce que nous avons déjà, comme des médecins, des infirmières et des hôpitaux, ou il faut assurer la prestation de services existants en recourant à une méthode différente, comme la restructuration des services ou des soins communautaires. Cependant, les services de santé ne sont qu’un des nombreux déterminants de santé. Et il importe de comprendre l’interdépendance qui existe entre  les déterminants et l’incidence que ceux-ci peuvent avoir sur la santé. Un seul déterminant ne peut garantir, à lui seul, la bonne santé de la population. Les services de santé sont absolument essentiels, mais un certain nombre d’autres facteurs le sont également, tels que le travail, les conditions du milieu, le revenu, l’hérédité, les réseaux sociaux, le sexe, la culture et ainsi de suite. 

C’est évidemment dans la collectivité que les rapports apparaissent clairement entre la santé et les facteurs qui influent sur cette dernière. Et c’est également au sein de la collectivité que les individus et organisations interviennent au moyen d’initiatives communautaires novatrices. Celles-ci visent à trouver des façons originales et concrètesde s’attaquer aux problèmes économiques et sociaux afin de faire une réelle différencedans la vie des gens de la collectivité. 

L’innovation est bien ancrée au sein du secteur communautaire. Grâce à leur parfaite connaissance de la collectivité, leur capacité à mobiliser des ressources bénévoles et professionnelles, leur créativité et leurs compétences en gestion, ainsi que leur capacité à adopter une approche globale aux problèmes économiques et sociaux, les collectivités peuvent trouver des solutions aux problèmes communautaires qui font fi des limites et restrictions sectorielles et de compétence. Elles trouvent des solutions communautaires locales à des problèmes communautaires locaux.

Le secteur communautaire canadien doit, cependant, relever plusieurs défis de taille. La capacité financière est le principal souci des collectivités, puisqu’un grand nombre d’entre elles tirent une large partie de leur budget annuel des gouvernements. Au cours des 25 dernières années, les gouvernements ont réduit le financement accordé aux organismes communautaires. Les difficultés que doivent surmonter les ressources humaines sont également considérables. En raison de niveaux de rémunération inférieurs à ceux du secteur privé, les organismes communautaires ont de la difficulté à attirer et à garder du personnel qualifié et talentueux, et cette réalité se fait particulièrement sentir au niveau administratif. Les organismes communautaires comptent également sur des ressources bénévoles pour, par exemple, assurer la prestation de programmes et de services, et siéger au conseil d’administration afin de régir et d’orienter les activités des organismes, mais le nombre de Canadiens qui se portent véritablement bénévoles continue de diminuer. 

Les services de santé de première ligne servent généralement à donner des soins primaires, bien que certains soient spécialisés (par ex., abus d’alcool et d’autres drogues, maladies transmissibles sexuellement). Le débat et le dialogue qui sont présentement en cours au Canada concernant l’accès aux soins de santé portent essentiellement sur la question des périodes d’attente en vue de passer certains tests de diagnostic primaires et d’être traité (par ex., les remplacements articulaires et les traitements contre le cancer). 

Pour qu’un système de soins de santé soit véritablement accessible, il faut mener des consultations sur l’accès à tout un éventail de services et de fournisseurs de services, deux thèmes qui ne font pas partie du débat actuel sur les périodes d’attente. Tous sont du même avis qu’un système de santé accessible doit fournir le bon service au moment opportun dans les conditions appropriées. Les services de santé de première ligne  peuvent être organisés de manière à atteindre ce but. 

Pour consulter les conclusions de ce résumé de recherche cliquez sur ce lien http://www.cprn.org/fr/doc.cfm?doc=1558Pour avoir accès à de plus amples information, veuillez consulter les points saillants de la recherche sur « Les soins de santé de première ligne au Canada : innovations dans la prestation des soins de santé aux populations vulnérables » en visitant le site du Réseau canadien de recherche en politiques publiques au lien suivant : http://www.cprn.org/fr/doc.cfm?doc=1555 

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En perspective : Leadership pour les communautés canadiennes en évolution

http://www.cprn.org/fr/doc.cfm?doc=1635  

La pauvreté infantile : Gagnons-nous ou perdons-nous la bataille ?http://www.cprn.org/fr/doc.cfm?doc=1599 

Mettre les services de santé à la portée des Canadiens marginalisés

http://www.cprn.org/fr/doc.cfm?doc=1556